新农合医疗费用控制研究——针对参合农民角度

褚志亮

新农合医疗费用控制研究
——针对参合农民角度

褚志亮

新农合医疗费用支出正呈现逐年上升的趋势，遏制医疗费用的不合理增长成为新农合医疗可持续发展的重点。在此背景下，研究农村合作医疗费用控制问题，具有重要意义。本文从需求方即参合农民的角度对农村合作医疗费用控制问题进行分析，以促进新农合医疗管理健康发展。

新农合；医疗费用；控制

2003年1月6日，国家卫生部、财政部、农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》强调：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其中大病统筹为主，就是指新型农村合作医疗制度重点解决农村居民因大病出现的因病致贫返贫问题，也即首先保证对农村居民大额医疗费用补助，并同时兼顾小额门诊医疗。

一、新农合医疗费用控制的定义和现状

（一）新农合医疗费用控制的定义

新农合医疗费用控制主要是指在合作医疗费用支付过程中，所采取的一种制约手段，通过这种手段达到节约医疗费用，减轻农民医疗费用经济负担，保障新型农村合作医疗充分惠及参合农民。费用控制的最终目的是使有限的合作医疗基金发挥最大效益，利用有限的医疗资源使更大范围的参合农民享受公平的和优质的医疗服务。

（二）新农合医疗费用控制的现状

为最大限度的利用好有限的新农合医疗基金和医疗卫生资源，新农合医疗制度对参合农民的医疗费用支出进行了严格的控制，主要是对支付方式中费用分担的控制和就医分流的控制，具体体现在以下几个方面：

1.设定起付线

起付线是指由合作医疗管理机构（保险机构）规定新型农村合作医疗费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由参合农民分担，超过起付线以上的费用由合作医疗偿付。

设定起付线目的是为了增强参合农民的费用意识，有利于减少浪费；同时将大量的小额医疗费用剔除在合作医疗偿付范围之外，减少保险结算工作量，有利于降低管理成本；并且小额费用由参合农民负担，有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病；还可以排除将门诊费用当作住院费用报销的情况。

2.采用共付制

共付制是指合作医疗管理者和参合农民按一定的比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付费率。按比例分担可以是固定比例，也可以是变动比例。合作医疗对参合农民的医疗费用采取共付制，即与参合农民共同承担责任，此方式简单直观，易于操作，一方面参合农民可根据自己的偿付能力适当选择医疗服务，有利于调节医疗消费，控制合作医疗资金支出；另一方面，参合农民在就医时自己交纳部分费用，往往选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务的价格，同时还可以减少浪费。

3.确定封顶线

封顶线是与起付线相反的费用分担方法，是指新型农村合作医疗对参合农民的最高补助额，合作医疗只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由参合农民承担。它是合作医疗保障水平的象征。

新农合医疗首先要保障大多数人的需求，因此本着保障基本医疗，提高享受面的原则，要将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外；封顶线也有利于限制参合农民对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；还有利于鼓励参合农民重视卫生保健，防止小病不治酿成大病，提高参合农民的身体素质。

4.转院审批制度

转院审批制度是指参合农民要到外地或上级医院住院治疗，需经县级医院或县新农合管理部门批准方可外出就医，否则在外地或上级医院的住院医药费用不予报销或降低报销比例。

二、新农合医疗费用控制中存在的问题

新农合医疗在为参合农民提供医疗保障的同时，各地区也遇到了各种各样的问题，主要表现在以下方面：

（一）参合农民选择医院级别提高

医院级别对医疗费用支出有显著影响。选择的医疗机构级别越低，报销比例越大，农民个人费用支出越低，农民的承受能力就越大。据调查显示：实施合作医疗后，参合农民医疗需求得到释放，到高级别医院住院的也逐步上升。参合农民中有病不看和需要住院而没有住院的情况均有所改善。住院人次和住院补偿金额向上级医疗机构流动的趋势也比较明显，参合农民在乡镇卫生院住院的比例较之前有所下降。县级以及以上级别医院参合农民的次均住院费用高于非参合人群，医疗费用上涨情况比较严重，可报销费用比例却呈快速下降趋势。大量参合病人流向县级及以上医院，增加了参合病人合理就医成本和合作医疗费用支出，影响医疗费用的控制。

（二）费用支付标准制定不合理

虽然不同地区都根据当地实际情况对参合农民医疗费用的起付线、封顶线和共付比例做出了规定，但是一些地区制定的标准不符合当地经济发展的水平，是导致医疗费用增高的主要原因。比如合作医疗中主要针对的是大病统筹，没有设立门诊统筹，起付线设置过低，会出诊挂床，甚至病人出现小病大治大养，住院次均费用较低，住院率高，呈非正常上升，门诊转住院或住院开药非法倒卖等。导致医疗服务过度消费和浪费等现象。封顶线设置过低会造成重特大疾病新农合无法提供保障。

（三）逆向选择问题难于解决

在实行自愿投保原则下，新型农村合作医疗的逆向选择问题更加突出。有些参合农民随意将合作医疗证借给他人使用，这种不合理行为，对有限的合作医疗基金收支构成了威胁。有些参合农民本身并没有患病，而他们为了骗取合作医疗基金，采用伪造票据或者涂改医药费的收据等手段，套取医疗基金。

（四）道德损害现象严重

参合农民为了最大限度的满足自己的医疗需求，利用新农合医疗对自身的补偿机制，过度的使用医疗资源，过度的消费，享受尽可能多的医疗服务，这种道德损害导致卫生服务的过度利用，合作医疗基金出现缺口，影响到新型农村合作医疗的持续运转，医疗费用难以控制。

三、新农合医疗费用控制的对策分析

控制医疗费用是一项重点工程，既不能让参合农民就医负担过重，又不能让他们毫无经济压力，既要满足参合农民的基本医疗需求，又要避免他们对新农合基金的过度浪费。针对此特提出以下几点建议：

（一）拉大不同级别医疗机构补偿标准

同一病种在不同等级医疗机构制定不同补偿标准，突出差距，发挥引导病人合理分流的作用。同时建立严格的由低到高转诊审批备案制度，因病情需要需要转诊就医的参合农民，经批准及时转诊，但要严格控制不应转诊的病人转出。鼓励由高到低的转诊机制，以充分利用农村有限的医疗卫生资源，降低医疗成本，控制医疗费用的不合理增长，实现“小病不出乡，大病不出县，疑难重症才上大医院”的工作目标。

（二）完善费用支付方案

不同级别医疗机构的起付线、报销比例、封顶线对引导农民就近就医，合理分流病人，控制医疗费用非常重要。因此必须要设计合理的费用支付方案，引导参合农民合理利用服务，避免造成资源的浪费。其中可以根据各个地区自身的情况，展开科学合理的基线调研，精确测算，合理设置门槛费用和补助比例，调动农民参加新型农村合作医疗的积极性。同时封顶线的确定需要综合考虑当地农民的收入水平、合作医疗基金的风险分担能力、医疗救助情况等因素，需要通过建立各种形式的补充合作医疗对超出封顶线以上的重特大疾病给予保障。

（三）完善就医登记和费用报销的审核制度

为解决逆向选择问题，严格把关参合农民就医登记和费用报销审核程序，并严惩不规范的就医行为。就医登记的审核推行新农合医疗卡与居民身份证合二为一，并采用指纹认定的方法确定是否为参合人员，针对就医人员严格比对，防范不正当就医行为发生。医疗费用报销的审核要具体到提供医疗服务过程中的每个环节，排查不必要的检查、不适当的药品处方、不合理的服务项目和治疗方案。对于违规行为，制定行之有效的惩治措施。通过严厉查处促使参合农民养成良好的就医习惯。

（四）抑制过度需求

为了防止道德风险的形成，避免参保患者的过度医疗需求，控制医疗费用过度浪费。严格执行新农合医疗基本药品目录和基本诊疗项目目录标准，控制过度用药和诊疗项目。超出基本药物目录和基本诊疗项目目录以外的药品和项目实行自负；为限制长期住院，采用超过限制住院日费用自负的办法；并根据各病种制定次均住院费用和日均住院费用标准等各种手段引导农民合理利用卫生资源，有效控制医疗费用。

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（作者单位：辽宁医学院公共卫生管理学院）