16排螺旋CT冠脉成像与冠脉造影对冠心病支架植入术后再狭窄的诊断比较

王颖蔡飞

(南通大学附属第三人民医院心内科 226000)

目前，介入支架手术已经成为冠心病治疗的主要手段，通常对于单支冠状动脉狭窄，或多支冠状动脉的局限性狭窄都可进行介入支架手术。支架植入术是通过导管技术完成的，仅需要局部麻醉，创伤小、痛苦轻，可短期住院，但是，它的最大缺点是仍然无法克服完全闭塞的冠脉病变，成功率高低不一，支架内再狭窄发生率高，症状不能缓解者最终还需要搭桥手术。一直以来，常规冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但属有创检查，很多冠心病患者不易接受。无创性检查替代有创检查是影像学发展的趋势。16排螺旋CT冠脉成像技术的应用，开辟了冠状动脉无创检查的新方法。本文通过与冠脉造影结果对照，旨在探讨64排螺旋CT在诊断冠状动脉支架植入术后再狭窄中的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对2009—2010年我院65例临床冠心病支架植入术后再狭窄的患者进行常规冠脉造影，全部患者在两周后行16排CT冠脉成像对比。其中男性患者36例，女性患者28例，男女比例为1.28:l，平均年龄62.54岁，其中糖尿病患者37例，全部患者中行长支架植入29例，多个支架植入36例.

1.2 16排螺旋CT冠脉成像与冠脉造影

65例患者先由心血管医生进行常规冠状动脉造影，并给出支架植入术后血管显影及狭窄、钙化的分析报告。两周后行16排螺旋CT冠脉成像，进过 VITREA分析软件，进行 MIP、CPR、MPR、VRT处理，得到相应血管的全貌图，进行全面的分析，比较。

1.3 评价标准

以常规冠状动脉造影结果为标准，评价CT冠脉成像诊断冠心病支架植入术后再狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度。得到数据行统计学分析其差异性.

2 结果

65例患者均顺利完成了16排螺旋CT冠脉成像检查和冠脉造影检查，获得了满意的血管图像，对65例支架植入术后患者的190支血管进行病变判断。其中174支MSCT重建血管段获得图像满足影像学评价，不可评价血管节段共16段。16排螺旋CT冠脉成像检查对冠心病支架植入术后再狭窄的敏感度分别为(1)中度狭窄的敏感性和特异性分别为 92.99/0(39/4.2)和 84.7%(94/111)，阳性预测值为69.6%(39/56)，阴性预测值为96.9～/0(94/97)。(2)重度狭窄的敏感性和特异性为 88.2%(15/17)和 198.9%(94/95)(见表1)。阳性预测值为93.7%(15/16)，阴性预测值为97.9%(94/96)。采用 SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料用配对t检验，计数资料用x2检验，以P＜0.05为差异，有统计学意义。

16排螺旋CT冠脉成像和冠脉造影的结果对比(65例)，P＜0.05

3 讨论

3.1 冠状动脉内支架植入术是治疗冠心病的有效手段，支架植入术虽显著降低了冠状动脉再狭窄的发生率，但支架内再狭窄(instent restenosis，ISR)的发生率仍有 20% － 30%［1］。Kastrati等［2］随访观察1349例冠状动脉内支架植入术患者发现，糖尿病、支架植入数、支架植入后的最小管腔直径均是强烈的ISR预测因子。还有研究［3］认为吸烟、高龄、高甘油三酯血症对ISR发生有促进作用。近期国内外许多文献报道，冠心病冠状动脉内支架植入术后症状再发的主要原因是再狭窄，现已证实经皮血管内冠状动脉成形术术后血管对损伤反应而发生内膜增生和收缩性血管重建是引起再狭窄的主要原因［4］。

3.2 迄今为止冠状动脉造影是显示冠状动脉主干及其分支解剖和病理形态变化最可靠的方法，通常称为“金标准”。但是该检查费用高，为有创检查，有一定的危险性。新一代多层螺旋CT(multi－slice spiralCT，MSCT)具有同时多层扫描和较高的时间分辨率的特点，其强大的后处理功能，结合心电门控技术可以作为显示冠状动脉(以下称冠脉)的新方法［5］。多层螺旋CT在心脏冠状动脉成像领域取得可喜的进展。2002年，16排螺旋CT问世，并临床应用，使CT心脏冠状动脉成像的临床应用迈入一个新阶段。它与1998年问世的4排螺旋CT相比，当采用相同层厚时，心脏冠状动脉的CT扫描时间仅为后者的1/4，扫描过程中的心率波动对冠状动脉CT图像质量的影响明显减轻，对比剂用量明显减少。16排螺旋CT容积扫描速度快，其最小扫描层厚为0.625mm，重建层厚为0.625mm，重建图像清晰，分辨率高，16排螺旋CT对冠状动脉狭窄的显示具有较高的准确性［6］。在本文资料中，通过与冠状动脉造影做对比，MSCT诊断冠心病支架植入术后再狭窄和CAG相比，其差异无统计学意义。Nieman［7］等对59例患者行16排螺旋CT冠状动脉成像的研究表明，探测中度以上冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 95%、86%、80%、97%。而国内王照谦等在55例冠状动脉研究中发现，16排螺旋CT显示中度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为87.5%，97%，82.4%，98.1%;高度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 91.6%、98.7%、84.6%，99.3%，这些国内外显示数据均与本组结果相近，

3.3 总之，16层螺旋CT对冠脉中度和中度以上狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值能基本上达到临床要求，能提供较多的信息量，对冠脉狭窄的显示具有良好的价值，基本上能满足冠心病初步诊断以及诊断冠心病患者支架植入术后再狭窄的需要。与CAG相比，因其具有无创、安全、价格低廉的特点更易被患者所接受。其阴性预测值高，可应用于对冠状动脉狭窄进行定量分析和进行介入治疗的筛选、评价的首选方法［8］。MSCT对钙化病变诊断特异度高，对于需要植入支架的患者有指导意义，如钙化严重的病变适当减小扩张压力，避免血管撕裂等临床不良事件的发生;由于临床上对直径小于2mm的冠状动脉末梢不予治疗，因此MSCT显示的血管基本能满足评价和诊断的需要［9］。

3.4 在冠状动脉介入治疗术后的患者，支架两端的血管发生狭窄较常见［10］，MSCT显示支架两端的血管狭窄具有较高的准确性，并且提示了支架内的再狭窄，本研究证实在冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的初步诊断和筛选上，MSCT冠状动脉成像是一种颇具潜力的无创检查方法。MSCT通过多种图像后处理技术能够较好地显示冠状动脉支架的位置和形态学特征，可以评价支架有无明显变形、再狭窄，具有较高的特异性、敏感性;对支架两端的血管狭窄及其他非支架部位的病变具有较高的准确性。可满意的用于支架置入术后的随访。显示冠状动脉支架内再狭窄的准确性较高，尤对支架两端的血管狭窄具有较高的准确性;根据支架是否变形、支架腔内以及支架远侧血管内造影剂充盈状况等综合分析，对多数支架的血管内膜增生程度和管腔评价有一定的临床应用价值。

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