内镜下氩离子凝固术联合奥美拉唑治疗Barrett食管76例临床及随访分析

郝丽萍,赖洁莹,司会强,刘 青,张小丽,林燕鹏,龚飞跃

珠海市第二人民医院消化内科,广东珠海 519020

Barrett食管(Barrett's esophagus,BE)是一种在食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所代替的一种病理现象,可伴有肠化生或无肠化生[1]。BE是胃食管反流病的常见并发症之一,已被证实与食管腺癌的发生密切相关,超过 80%的食管腺癌发生于 BE[2],临床上一直在探寻治疗BE简便而有效的方法。本文对内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulatio,APC)联合药物治疗BE进行观察研究,以探讨治疗BE的有效方法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年6月～2010年1月经胃镜及病理检查确诊的 BE患者 76例,均符合 《2006三亚Barrett食管诊治共识》诊断标准,男58例,女18例;年龄38～65岁,平均年龄50.6岁;内镜下BE表现:短节段BE(BE长度＜3 cm)67例,长节段BE(BE长度＞3 cm)9例;组织分型胃底型31例,贲门型27例,特殊肠化型 14例,其中轻度不典型增生 8例,中度不典型增生 3例。以上均因上腹部不适、腹胀、反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状就诊,排除食管病变伴有重度不典型增生、食管癌、食管狭窄、凝血功能异常及严重心肺疾病者。

1.2 胃镜下表现及活检方法 入选标准:在胃食管结合部以上,镜下显示有全周型、舌型及岛型边界清晰、表面光滑的橘红色黏膜;长节段从胃食管结合部向上2 cm的间隔,分别在4个象限取材活检(活检 4块组织),短节段在病变明显处取活检,病理检查均有肠上皮化生。

1.3 研究方法 将 76例患者随机分为 2组(见表1),对照组36例(男28例,女8例)给予奥美拉唑 20 mg,每天1次;APC联合药物治疗组40例(男30例,女10例),行APC后给予奥美拉唑20mg,每天1次。应用德国生产的ERBE-APC300内镜专用电凝电切及氩离子发生器,在内镜直视下从活检孔插入氩离子电凝导管至病灶处,以1～3 s/次的时间进行APC治疗,电凝功率选择 45～60W,治疗完成后边抽气边退镜并观察有无出血、黏膜下气肿等并发症。病灶面积较大或其他原因一次不能清除者,4周后行二次清除。

1.4 术后观察及处理 术后当日卧床休息并禁食,次日改流质 -半流质并逐渐恢复到正常饮食,前 3天常规给予奥美拉唑40 mg静滴,1次/d,后改口服奥美拉唑20mg,1次/d。术后3、6、12个月两组均行胃镜及并病理检查,了解治疗及复发情况。

1.5 疗效评定 症状学判断以反酸、烧心、胸骨后疼痛及上腹部不适为指标,并进行评分。无反酸、烧心等症状记0分;症状轻微,可以忍受记 1分;症状经常出现记 2分;症状持续出现,不能忍受,需休息和药物治疗记 3分。临床症状消失为痊愈;症状基本消失或明显好转为有效;症状改善不明显或加重为无效。胃镜检查疗效的判断以病灶消失,病理组织检查未见柱状上皮化生为指标。

1.6 统计学分析 资料采用χ2检验及两样本t检验,应用SPSS 12.0软件进行统计分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 治疗组与对照组性别比例、年龄及症状的差异无统计学意义(P＞0.05),因此可排除因性别比例、年龄及症状差异引起的两组资料偏倚(见表1)。

表 1 治疗组与对照组性别、年龄及症状评分比较Tab 1 Com parison of sex,ageand symptom scoring in treatment group and control group

2.2 临床症状缓解情况 治疗组中有效例数 33例,无效例数7例,有效率为 82.5%;对照组中有效例数22例,无效例数 14例,有效率为 61.1%。治疗组有效率高于对照组(P＜0.05)。

2.3 镜下疗效及复发情况 所有患者分别在术后 3、6、12个月行胃镜及病理复查,结果表明对照组在治疗过程中,内镜下BE长度和范围未见明显改变。治疗组 28例患者一次清除病灶,其余 12例患者仍见残留的橘红色岛状黏膜,病理检查证实有柱状上皮化生,于4周后行第二次清除治疗。随着时间的推移,各时间段的有效率及复发率的差异无统计学意义(P＞0.05),至随访结束前,镜下保持完全清除的 BE食管患者占APC治疗的72.5%(见表2)。

表 2 镜下治疗组的有效率和复发率比较Tab 2 Comparison of endoscopic effective rate and recurernce rate in treatm ent group

2.4 治疗组术后不良反应 术后8例患者出现胸骨后不适,3例患者出现胸骨后疼痛,3例患者出现黏膜下气肿,2例患者出现低热,经常规治疗后临床症状消失。所有患者均未出现活动性出血、穿孔、狭窄等严重并发症。

3 讨论

BE是一种癌前病变,发生率为1%～1.5%,而反流性食管炎患者的BE发病率占10%～15%,伴随着胃食管反流病的明显增加[3],BE及食管腺癌的发病率呈逐渐上升趋势,目前认为BE患者食管腺癌发病率是普通人群的 125倍[4],因此受到医学界越来越多的关注。肠上皮化生是 BE发生食管腺癌的重要原因,BE的癌变将经历特殊肠化—轻度异型增生—重度异型增生—原位癌—浸润性腺癌这一序列演变过程。随着内镜技术的发展,BE已经能被早期识别和诊断,常规治疗通常使用PPI及促动力药物,临床症状可以得到缓解,但对 BE的逆转无明显作用[5]。本研究对照组使用PPI治疗1年,结果与多数研究者的结论相一致,单纯控制pH值并不能使BE逆转[6]。近年来寻求及早有效地预防和治疗 BE已成为一大研究热点[7],如能找到更好的诊断治疗法,使化生的柱状上皮及早得到逆转,对于预防食管腺癌的发生具有重要的意义。

内镜治疗BE的理论假设是应用内镜技术将长期食管反流所致的具有BE特性的肠化生上皮细胞由新生的正常的鳞状细胞代替[8]。APC是近几年发展起来的一项新技术,为内镜下治疗BE提供了一种新方法。氩离子凝固术是一种新型的非接触性凝固方法,可将高频电能通过电离的氩气传送至靶组织表面,使其蛋白发生凝固、变性、脱落,而最终以新生的鳞状细胞取代肠化的BE上皮。因APC的表面凝固深度不超过3 mm,氩离子束可以直向和侧向传到组织表面,具有安全、易操作、并发症少的优点,近年来报道的切除成功率达 42%～98%[5,9-13]。本研究显示,28例患者 1次完成治疗,12例患者 2次完成治疗,APC治疗 1年之内的有效率可以达到72.5%,与目前多数研究者报道的情况相一致。术后 1年 11例复发,复发率27.5%,高于国内其他报道[5,12,13],估计可能与操作技术的熟练程度、电凝所设定的功率、电凝时间及深度有关。国内高山等报道,60W APC是一种安全有效的消除 BE黏膜的方法[13]。

APC治疗术相对安全,除了轻度的胸骨后不适疼痛、黏膜下气肿及低热外,未见其他严重并发症出现,患者恢复较快,住院时间较短,术后除了常规给予PPI治疗外,无需其他特殊处理,远期治疗成本相对较低,并有利于提高随访率和患者对后期治疗的依从性。目前我国对Barrett食管治疗的研究还很不成熟,短期治疗效果较好,复发率较高,因普遍随访时间较短,远期治疗效果有待进一步探讨。

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