锥形束CT结合手术显微镜在上颌磨牙颊侧根管口下方分叉患牙治疗中的应用

孙书昱 刘溦 周经涛 方加铄

（南方医科大学附属口腔医院·广东省口腔医院 牙体牙髓科，广州 510280）

锥形束CT结合手术显微镜在上颌磨牙颊侧根管口下方分叉患牙治疗中的应用

孙书昱 刘溦 周经涛 方加铄

（南方医科大学附属口腔医院·广东省口腔医院 牙体牙髓科，广州 510280）

目的 探讨锥形束CT检查结合显微根管技术治疗上颌磨牙颊侧根管口下方分叉病例的临床效果。方法选取需进行根管治疗的上颌磨牙304颗（上颌第一磨牙159颗，上颌第二磨牙145颗），开髓后记录髓室底根管口数目及位置，对术前X线片怀疑为颊侧根管口下方分叉的患牙，先在肉眼下探查疏通根管，再根据牙科锥形束CT结果在根管显微镜下在根管口深处寻找疏通根管，确定根管工作长度后逐步深入技术预备根管，冷牙胶侧方加压技术完成根管充填。根据术前、中、后X线片评价根管治疗效果。结果 304颗磨牙中，髓室底两根管口者为51颗，其中颊侧为单一根管口、下方又分为近、远中侧根管者为30颗（上颌第一磨牙8颗，上颌第二磨牙22颗）。牙科锥形束CT结果示根管分叉位于颊侧髓室底根方3～8mm处。30颗磨牙中，7颗磨牙的根管通过常规操作技术可定位疏通；22颗磨牙的根管通过锥形束CT结合根管显微镜下操作可疏通至根尖区，术中、术后X线片示根管预备、充填良好；8颗磨牙因近颊根第二根管开口于根管中下段或根管钙化而未能疏通。结论 牙科锥形束CT检查结合显微根管技术可精准地定位手术区域，是治疗此类疑难根管的有效方法。

上颌磨牙； 手术显微镜； 锥形束CT； 根管治疗

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的基本方法，治疗中对根管的探查和彻底清理是治疗成功的基础。在临床治疗中有时可发现，上颌磨牙髓室底颊侧仅有一个根管口，但术前X线片显示患牙颊侧有两个独立牙根，此类患牙治疗时容易遗漏颊侧根管造成治疗失败。

近年来现代根管治疗技术将锥形束CT及牙科手术显微镜应用于疑难根管病例治疗中，通过客观地重现根管的三维结构，提供良好的术区操作视野，可有效地提高治疗效率。本研究将显微根管治疗与锥形束CT技术相结合治疗上颌磨牙颊侧单根管口的病例，探讨显微根管治疗技术结合锥形束CT检查治疗此类疑难根管的临床效果。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择2007年3月—2009年1月在广东省口腔医院牙体牙髓科就诊需行根管治疗的287例患者的304颗上颌磨牙为研究对象。患者年龄19～76岁。304颗上颌磨牙中，上颌第一磨牙159颗，上颌第二磨牙145颗。

纳入标准为：1）患者知情同意治疗；2）患牙未进行过牙髓治疗；3）患牙根尖孔已发育完全。排除标准为：1）患牙因牙周炎或牙体缺损较大无保留价值；2）患者张口受限或其他系统性疾病不能配合治疗。所有患牙根管治疗均由同一位牙体牙髓专科医生完成。

1.2 治疗方法和步骤

治疗前常规拍摄术前X线片，观察患牙病变情况以及牙根和根管形态。无痛技术下橡皮障隔湿患牙，常规开髓、拔髓、清理髓腔，去除髓腔内钙化物，牙髓探针DG16（Densply公司，瑞士）探查根管口。对治疗中发现颊侧髓室底仅有1个根管口但X线片怀疑可能在根管口深处根管分叉为近颊和远颊根管的患牙，先在肉眼下去除牙本质悬突彻底暴露髓室底，采用G钻（MANI公司，日本）充分敞开颊侧根管口及根管上段，用牙髓探针DG16和10号C型先锋锉（VDW公司，德国）探查疏通根管，再进行牙科锥形束CT（Morita公司，日本）检查，以明确颊侧根管分叉位置，根管显微镜（Carl Zeiss公司，德国）下先用低倍（×4倍）定位手术区域，再在中倍（×8倍）下根据牙科锥形束CT结果向颊侧根管口深处钻磨、寻找疏通根管，确定根管工作长度，机用ProTaper镍钛锉（Densply公司，瑞士）逐步深入技术进行根管预备。对颊侧存在2个或3个根管口的磨牙，在探查根管、确定工作长度后用ProTaper镍钛锉进行根管预备。所有患牙根管充填前均进行根管超声冲洗，冲洗液为17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）和2.5%次氯酸钠溶液。冷牙胶侧方加压技术完成根管充填，根管封闭剂为AH plus（Densply公司，德国）。根据患牙牙髓活力状况及症状采用一次或多次法完成，治疗期间采用氢氧化钙甘油糊剂进行根管消毒，根管充填后患牙进行牙体充填或全冠修复治疗。

1.3 结果记录及疗效评价

记录上颌磨牙髓室底根管口数目及位置，对开髓后颊侧仅1个根管口的患牙，分别记录常规肉眼下操作、锥形束CT结合根管显微镜下操作时颊侧根管的定位、疏通情况；根据术前、中、后X线片评价根管预备和充填效果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，用卡方检验比较常规肉眼下操作、锥形束CT结合根管显微镜下操作对颊侧一个根管口患牙根管的疏通率。

2 结果

2.1 上颌磨牙髓室底根管口数目及位置

上颌磨牙髓室底根管口数目及位置见表1。上颌磨牙髓室底两根管口者为51颗（16.7%），其中颊侧为单一根管口、下方又分为近、远中侧根管者为30颗（上颌第一磨牙8颗，上颌第二磨牙22颗）。上颌磨牙髓室底两根管口的病例中，上颌第一磨牙均为分离根，而上颌第二磨牙以融合根居多，且颊侧根管分叉位置较深。

表1 上颌磨牙髓室底根管口数目及位置Tab 1 Number and location of root canal orifices in the pulp chamber floor of maxillary molars n/%

2.2 锥形束CT结合根管显微镜对颊侧根管的定位及疏通情况

髓室底颊侧为单一根管口，下方分为近、远中侧根管的30颗上颌磨牙，其根管分叉位于颊侧根管口下方，牙科锥形束CT结果示根管分叉位于颊侧髓室底根方3～8mm处（图1，2）。

30颗上颌磨牙中，19颗磨牙的近颊根为1个根管，11颗磨牙的近颊根为2个根管（即含MB2根管）；7颗磨牙的根管通过常规操作技术即可定位疏通至根尖（23.3%），22颗磨牙的根管通过锥形束CT结合根管显微镜下操作可疏通至根尖（73.3%，含4例MB2根管），二者之间的差异有统计学意义（χ2=15.017，P< 0.001）；22颗磨牙的术中、术后X线片示根管预备、充填良好，8颗磨牙因近颊根第二根管开口于根管中下段（7颗）或根管钙化（1颗）而未能疏通至根尖。

图1 颊侧单根管口上颌第二磨牙的治疗Fig 1 The treatment of maxillary second molar with single buccal canal orifice

图2 颊侧单根管口上颌第一磨牙的治疗Fig 2 The treatment of maxillary first molar with single buccal canal orifice

3 讨论

上颌磨牙由于根管解剖结构复杂易导致治疗失败。近年来对上颌磨牙根管系统形态的研究较多。唐道鹤等[1]采用透明标本法对460颗上颌磨牙的根管系统进行研究，结果显示上颌第一磨牙均为分离根，18%的上颌第二磨牙为融合根，上颌第二磨牙融合根比分离根有更多的多口、多孔类根管，证实了上颌磨牙分离根的根管系统有其规律性，而融合根的根管系统则较为复杂。本研究发现：上颌磨牙髓室底两根管口的病例中，上颌第一磨牙均为分离根，而上颌第二磨牙以融合根居多，且颊侧根管分叉位置较深；上颌第二磨牙颊侧单根管口在根管口下方分为2个根管者22颗，多于上颌第一磨牙（8例）。

近年来采用牙科锥形束CT辨认复杂根管形态的研究及病例报道较多[2-3]。Matherne等[4]认为，用牙科锥形束CT辨认离体牙根管系统的准确性明显优于其他影像学手段。对髓室底仅有2个根管口（颊侧1个根管口，腭侧1个根管口）的上颌磨牙，由于牙冠外形呈斜方形，因发育原因导致颊侧两牙根呈聚合趋势，故其颊侧根管口相距较近，同时继发性牙本质形成使髓室变成一条窄缝，治疗中需去除继发性牙本质形成的牙本质悬突，彻底暴露髓室底，而常规操作时向深处钻磨易导致髓室底穿，临床上医生有时不能钻磨到根管分叉水平从而无法疏通根管。牙科锥形束CT检查时，首先可明确患牙根管形态，如图1所示病例为融合根，根管影像模糊，对于此类患牙，牙科锥形束CT对其根管解剖形态的诊断极有帮助；其次可确定颊侧根管分叉水平，对临床操作具有较高的指导价值。肉眼下操作尽管可以根据牙科锥形束CT信息将根管分叉处上端敞开，但是因根管分叉位置较低，定位根管口难度较大，仍难以看清根管分叉位置而不能进行完善的根管预备和充填，而且操作中根管锉易反复进入颊侧同一个根管而难以进入另一个根管也会延长操作时间。手术显微镜可以提供放大的术区视野和良好的照明条件，对根管分叉或多根管等疑难病例的治疗具有无可比拟的优越性[2]。de Carvalho等[5]研究显示：应用牙科手术显微镜定位204颗离体下颌磨牙根管口数目，肉眼下可定位641个根管，而显微镜下操作可额外发现50个根管，较肉眼提高7.8%。本研究对上颌磨牙颊侧单根管口病例采用锥形束CT检查结合显微根管治疗，使根管的疏通率和治疗效率明显提高。

上颌磨牙近中颊根存在MB2的概率较高[6]。研究表明用牙科锥形束CT扫描确认上颌磨牙近中颊根MB2的结果与牙体片切检查相似，证实用牙科锥形束CT诊断MB2根管的准确性较高[3]。本研究通过锥形束CT诊断发现，颊侧根管下方分叉的上颌磨牙存在MB2根管者有11例；由于MB2开口与近颊主根管口并不在同一平面，导致探查、定位MB2根管更为困难，在肉眼下无法定位疏通；而手术显微镜下操作有4例MB2根管被疏通，另有7例MB2根管开口于根管中下段，由于根管存在弯曲，在显微镜下操作也无法疏通。但是本研究证实手术显微镜探查MB2根管的敏感性和准确度明显优于肉眼探查。

[1] 唐道鹤,谢华,周磊,等.上颌恒磨牙根管系统形态学比较[J].现代口腔医学杂志,2002,16（4）：324-325.

TANG Dao-he,XIE Hua,ZHOU Lei,et al.A comparison ofmorphology on the canal system of maxillary molar[J].JModern Stomatol,2002,16（4）：324-325.

[2] Kottoor J,Velmurugan N,Sudha R,et al.Maxillary first molar with seven root canals diagnosed with cone-beam computed tomography scanning：A case report[J].J Endod,2010,36（5）：915-921.

[3] Blattner TC,George N,Lee CC,et al.Efficacy of cone-beam computed tomography as amodality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and second molars：A pilot study[J].J Endod,2010,36（5）：867-870.

[4] Matherne RP,Angelopoulos C,Kulild JC,et al.Use of conebeam computed tomography to identify root canal systems in vitro [J].J Endod,2008,34（1）：87-89.

[5] de Carvalho MC,Zuolo ML.Orifice locating with a microscope [J].J Endod,2000,26（9）：532-534.

[6] Degerness RA,Bowles WR.Dimension,anatomy and morphology of the mesiobuccal root canal system in maxillary molars[J].JEndod,2010,36（6）：985-989.

（本文编辑 李彩）

Clinical app liance of cone-beam computed tomography and dental operating m icroscope in treating maxillary molars containing bifurcative canals buccally

SUN Shu-yu,LIU Wei,ZHOU Jing-tao,FANG Jia-shuo.（Dept.of Endodontics,The Affiliated Stomatological Hospital of Southern Medical University,Guangdong Provincial Stomatological Hospital,Guangzhou510280,China）

ObjectiveTo evaluate the effect of using cone-beam computed tomography（CBCT）and dental operating microscope（DOM）in treating maxillary molars containing bifurcative canals buccally.Methods304 endodontically treated maxillary molars（159 maxillary first molars and 145 maxillary second molars）were included.After preparing access to pulp chamber,the number of canal orifices and location in the pulp chamber floor of each tooth were recorded. For those teeth with bifurcative canals buccally confirmed by preoperative radiographs,the root canals were negotiated by naked eyes firstly,then under DOMaccording CBCT results.Following working length determination,the root canals were prepared by step-down technique and obturated with cold lateral condensation technique.The efficiency was evaluated with radiographs before,during and after operation.Results In 304 maxillary molars,51 molars were found to have two canal orifices（buccal one and palatal one）in the pulp floor,30 bifurcative canals buccally（8 upper first molars and 22 upper second molars）were found.CBCT information indicated the level of bifurcation in buccal canals were 3-8mm under the pulp chamber floors.In 30 maxillary molars,7 teeth treated by X-rays and eyes could be negotiated,22 teeth treated by CBCT and DOM could be negotiated and were well instrumented and filled by evaluating with radiographs during and after operation,8 teeth with deep divergent MB2 canals or calcified canal could not be negotiated.ConclusionOperative field can be located precisely by CBCT and dental operating microscope that could be effective method in treating these sort of canals.

maxillary molar； operating microscope； cone-beam computed tomography； root canal therapy

R 781.05

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.016

1000－1182（2011）03－0282-04

2010-07-20；

2010-11-20

孙书昱（1972—），女，辽宁人，副主任医师，博士

孙书昱，Tel：020-84408769

·专栏论著·