血管化自体颌下腺移植术中重建血液循环的护理配合

康晓伟 容陈 刘杰

（北京大学口腔医院 手术室，北京 100081）

血管化自体颌下腺移植术中重建血液循环的护理配合

康晓伟 容陈 刘杰

（北京大学口腔医院 手术室，北京 100081）

目的 探讨和总结血管化自体颌下腺移植术中重建血液循环的护理配合措施。方法 分析2005年1月—2009年3月北京大学口腔医院手术室完成的56例血管化自体颌下腺移植手术的临床资料，总结术中血液循环重建时的护理配合体会。结果 56例自体颌下腺移植手术结束时，移植腺体的血液循环全部重建满意，吻合口血流通畅，没有血栓形成。术后48 h内出现血管危象7例，腺体抢救成活6例，移植成功率98.21%。结论 自体颌下腺移植治疗角结膜干燥症手术成功的关键是重建血液循环，术中护理的重点是预防血管危象，主要措施包括罂粟碱持续湿敷、温盐水热敷以及对并发症患者进行特别护理等，实践证明取得良好效果。

颌下腺移植； 重建血液循环； 术中配合

临床实践证实，血管化自体颌下腺移植以颌下腺分泌液代替泪液是治疗重症角结膜干燥症的有效方法[1]。该手术是将游离颌下腺转移至颞部，行颞浅动脉-颌外动脉及颞浅静脉-面前静脉或颌外动脉伴行静脉端吻合并保持通畅[2]。血管化自体颌下腺移植成功的关键之一是重建颌下腺的血液循环。本文中笔者对近5年来北京大学口腔医院手术室完成的56例血管化自体颌下腺移植手术重建血液循环的手术护理进行总结，从术中护理的角度探讨如何减少和预防血管危象的发生。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2005年1月—2009年3月在北京大学口腔医院手术室完成的56例血管化自体颌下腺移植病例资料为研究对象，其中男性21例，女性35例。年龄10～61岁，平均年龄为35岁。关于手术适应证、手术方法、术前准备和术中护理见文献[3-4]。

1.2 重建方法

首先完成颞部受区血管的解剖显露，血管选用颞浅动脉和颞浅静脉。然后作供区自体颌下腺的游离和切取，供区动脉选用颌外动脉，静脉首选面前静脉。在手术放大镜下完成血管吻合。术后3 d采用腺体触诊法监测移植腺体血液供应。正常腺体质地柔软，如果腺体质地变硬并且逐渐加重，考虑为静脉栓塞可能，应立即手术探查。

1.3 血管重建的护理要点

1.3.1 血管的保护 在血管吻合过程中，要备好适量38～40℃的温盐水，在离断颞浅动脉和颞浅静脉时，用温盐水纱布湿敷于血管外，起到保护血管的作用。分离颌下腺的血管即面动脉近心端及面静脉近心端，形成血管蒂，将腺体全部游离，用38℃温热盐水纱布包裹颌下腺，保护血管。若血管发生痉挛时，与罂粟碱联合使用可解除血管痉挛，方法是用温盐水纱布孵育血管痉挛部位，同时温盐水不断浇注纱布，直到移植的腺体颜色转为红润。

1.3.2 血管冲洗液的配置和使用 在血液循环重建过程中，以下环节需使用血管冲洗液：1）自体颌下腺离体后，需行游离腺体血管的灌注，由颌外动脉近心端注入冲洗液，观察腺体静脉的回流情况；2）在血管吻合过程中，要不断用冲洗液冲洗吻合口，保证术野清楚，避免吻合口血栓形成。冲洗液配比为：12 500单位肝素钠1mL，2%利多卡因20mL、生理盐水100mL。

1.3.3 明胶海绵罂粟碱的制备 在血管预备过程中，用罂粟碱持续湿敷受区动脉血管；在血管吻合后，吻合口周围外敷罂粟碱可确保术后吻合口通畅，预防发生血管痉挛[5]。方法：将2 cm×4 cm的明胶海绵用2mL（0.3mg·mL-1）罂粟碱浸泡后，立即传递给手术医师敷用，注意一定要即用即备，以免药液蒸发，影响效果。

1.3.4 手术区和环境的要求 血管吻合时，应提前将室温调节至25℃左右，相对湿度保持在50%～60%，手术灯亮度调到最大化，手术医师座椅和手术床依手术医师习惯调整，手术区播放舒缓的背景音乐，减轻手术人员心理压力。

1.3.5 记录颌下腺离体时间 在颌下腺血管蒂离断时，巡回护士记录颌下腺离体时间，术中及时提醒医生。一般离体时间以1 h以内为宜，不能超过2 h。

1.3.6 吻合前输入低分子右旋糖酐 吻合血管前半小时，要给患者静脉输入低分子右旋糖酐，以扩充血容量，改善微循环，抗凝，防止血栓形成。

1.3.7 保持术者稳定 手术创口用自动拉钩固定，创口周围湿沙垫保护。血管吻合过程保持患者头部稳定，不要触动术者上肢，以免影响手术效果。

1.3.8 并发症患者的护理 由于吸烟、糖尿病、出凝血异常、忧郁症、小儿及女性患者术后发生血管危象的概率较高[6]，在重建血循环时，处理血管要更加仔细，护理人员要准备好手术显微镜、10-0缝合线，同时做好头静脉搭桥的器械准备。术中要先实施血管吻合，最后关闭吻合口周围创口，手术医师随时检查和确定吻合口通畅。

2 结果

56例患者手术结束时移植腺体的血液循环重建满意，吻合口通畅，无血栓形成。术后48 h内发生血管危象7例，立即行急诊手术探查，其中6例经探查手术清除血栓，重新吻合血管后抢救成功；1例抢救失败，去除移植腺体。移植成功率为98.21%。

3 讨论

血管化自体颌下腺移植术中受区血管一般选用颞浅动脉与颞浅静脉，供区血管多选用颌外动脉与面前静脉，血管口径较细，部分病例由于面前静脉存在解剖变异、血液回流欠佳或口径不匹配等原因，选用颌外动脉伴行静脉进行吻合[3]。由于上述血管口径细小，术中很容易出现血管痉挛，直接影响吻合效果，导致手术失败。这就使得术中护理配合显得尤为重要。通过对56例患者手术过程的总结，笔者得出下列护理措施，预防血管痉挛的发生。1）最佳手术环境的维持和调节：手术过程中，尤其是在颌下腺离体后，直至手术结束，应严格维持手术室内温度，避免过低的环境温度刺激造成血管痉挛；2）移植腺体局部环境的维持：颞部血管制备完成后，游离颌下腺的过程一般需要40～60min，在此期间应将颞浅动脉和颞浅静脉置于罂粟碱的孵育之下，使其保持最佳吻合口径和状态[5]；一旦腺体游离后，应始终处于温盐水纱布的孵育中；3）血管吻合过程的配合：在吻合开始前应及时为患者静脉输注低分子右旋糖酐，改善患者机体状态；提前配好冲洗液，在吻合过程中可冲洗血管吻合口；吻合开始时帮助手术医生调整患者体位、头位，将手术灯光调至最佳；吻合开始后注意维持环境安静，患者麻醉稳定，减少外界干扰，为显微吻合创造理想氛围。需要指出的是，由于颌外动脉伴行静脉口径极细，管壁很薄，需要在显微镜下进行，因此术中护理人员需要与手术医生及时沟通，提前做好手术显微镜的准备工作，并提供10-0的显微缝线，尽可能缩短由于准备器械造成的手术停滞。

在手术过程中，由于颌面外科、显微外科和眼科医师轮流上台，手术习惯不同，刷手护士上台之前要认真阅读手术医生喜好卡，熟练掌握每位医师的特点，主动配合，保证手术顺利完成，同时在每一环节上都要注意保护吻合口，为血管吻合创造便利。熟练的手术配合可以尽可能保证手术进展流畅，最大限度的缩短移植腺体缺血时间，对于保证移植腺体术后功能恢复，减少缺血损伤有益。

与其他显微外科手术一样，血管化自体颌下腺移植也存在术后血管危象的发生。及时发现血管危象，迅速进行手术探查，对于挽救移植腺体，进一步提高移植成功率至关重要。这就要求手术护士熟悉业务，能够在最短时间内组织准备好探查手术所需的各种器械、药品，如冲洗吻合口血栓需要的肝素盐水，改善血管状态用的罂粟碱和温盐水等[7]。当然血管危象的发生是24 h内任何时候都可能出现的，良好的敬业精神才能保证24 h随叫随到，这也是手术护士应具备的基本素质。

自1999年8月起北京大学口腔医院颌面外科开始开展血管化自体颌下腺移植治疗重度角结膜干燥症手术，目前已开展手术150余例。10年的临床实践证实血管化自体颌下腺移植是治疗重度角结膜干燥症的有效方法。2005年北京大学口腔医院有学者[2]报导腺体移植成功率为86.8%。近年来不断分析失败的原因，加强术中血液循环的护理配合，采取上述措施，满足手术医生血管吻合时的各种手术需求，使腺体移植成功率得以进一步提高。

致谢：本文在写作过程中得到北京大学口腔医院张雷博士的悉心指导，特此致谢！

[1] 吴珺,邹留河,潘志强,等.重症角膜结膜干燥症自体颌下腺移植术后眼表长期追踪[J].眼科研究,2008,26（5）：362-365.

WU Jun,ZOU Liu-he,PAN Zhi-qiang,et al.Long-term investigation on ocular surface changes after autologous submandibular gland transplantation for severe keratoconjunctivitis sicca[J].Chin Ophthal Res,2008,26（5）：362-365.

[2] 毛驰,张雷,俞光岩,等.治疗角结膜干燥症自体颌下腺移植的血管处理[J].中华口腔医学杂志,2005,40（5）：370-372.

MAO Chi,ZHANG Lei,YU Guang-yan,et al.Management of blood vessels in the vascularized autogeneous submandibular gland transfer for severe keratoconjunctivitis sicca[J].Chin J Stomatol, 2005,40（5）：370-372.

[3] 俞光岩,朱正宏,毛驰,等.颌下腺移植治疗角结膜干燥症的手术要点及并发症处理[J].中华口腔医学杂志,2002,37（5）：353-355.

YU Guang-yan,ZHU Zheng-hong,MAO Chi,et al.Microvascular submandibular gland transfer for severe keratoconjunctivitis sicca：Operation key points,prevention and management of complications[J].Chin J Stomatol,2002,37（5）：353-355.

[4] 陈少娜,黄晓燕,唐焕萍,等.自体颌下腺移植再造泪腺治疗干眼病的手术护理[J].中华护理杂志,2004,39（10）：789-790.

CHEN Shao-na,HUANG Xiao-yan,TANG Huan-ping,et al.Operative cooperation for autotransplantation of submandibular gland to reconstruct lacrimal gland[J].Chin J Nursing,2004,39（10）：789-790.

[5] 王培吉,王雅坤.应用罂粟碱和利多卡因预防与治疗微小血管吻合术后的血管痉挛[J].延边大学学报,2005,28（2）：121-123.

WANG Pei-ji,WANG Ya-kun.Prevention and curation on blood vessels spasm after small vascular anastomosis by using papaverine and lidocain[J].JMed Sci Yanbian Univ,2005,28（2）：121-123.

[6] 秦玉梅.循证护理在断指再植血管危象护理中的应用[J].护理实践与研究,2008,5（6）：20-21.

QIN Yu-mei.Application of evidence-based nursing in the vascular crisis after digital replantation[J].Nursing Practice Research, 2008,5（6）：20-21.

[7] 毛驰,俞光岩,彭歆,等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40（6）：415-418.

MAO Chi,YU Guang-yan,PENG Xin,et al.Postoperative vessel thrombosis and its management after free flap transfers in head and neck region[J].Chin JOtorhinolaryngology,2005,40（6）：415-418.

（本文编辑 胡兴戎）

Nursing cooperation on circulation restore during microvascular submandibular gland transfer

KANG Xiaowei,RONG Chen,LIU Jie.（Dept.of Operating Room,Peking University School&Hospital of Stomatology,Beijing100081,China）

ObjectiveTo summarize the cooperative measures on circulation restore during the operation of microvascular submandibular gland transfer.MethodsFifty-six cases of microvascular submandibular gland transfer were performed in Peking University School&Hospital of Stomatology from January 2005 to March 2009.The related data was collected retrospectively and the cooperative measures on circulation restore during the operation were summarized. Results The circulation restore of transferred glands were satisfied in all 56 cases when the submandibular gland transfer operation finished.Thrombosis happened in 7 cases within the postoperative 48 hours and the secondary emergency operations were done.At last 6 glands were salvaged and the final successful rate was 98.21%.ConclusionSuccessful circulation restore was one of the key points on microvascular submandibular gland transfer.The most important mission of the nursing during the operation was the prevention of vascular crisis.The main measures include persistent wet packing using narceine,fomentation using warm saline and special nursing on postoperative complications. Our experience proves that it is beneficial to the success of operation.

microvascular submandibular gland transfer； circulation restore； operative cooperation

R 622+.4

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.010

1000－1182（2011）03－0261-03

2010-05-26；

2011-04-07

国家自然科学基金资助项目（30730102，81070847）；国家科技部“十一五”支撑计划基金资助项目（2007BAI18B11）

康晓伟（1963—），女，北京人，主管护师，大专

康晓伟，Tel：13683059048