频发腹膜透析相关性腹膜炎患者血清及透出液C反应蛋白和 CA 125检测的意义

曲廖准, 李拱榆, 唐小玲

(广东省汕头市中心医院, 广东 汕头 515031)

腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis)是腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)最常见的并发症,尽管腹透技术的进步使腹膜炎的发生率已大幅度下降,但仍然是导致患者退出腹膜透析、住院甚至死亡的重要原因[1]。这其中,频发腹透相关性腹膜炎是临床治疗的难点。本文旨在通过检测血清及透出液 C反应蛋白(CRP)和癌抗原 125(CA 125)水平,了解频发 PD相关性腹膜炎的临床特点,指导腹膜炎的治疗。

1 对象与方法

1.1 对象：所有病例均在本院置管接受 CAPD治疗并定期随访的患者。置管方式均为局麻开放手术,右腹直肌切口,Teckhoff直管。腹透液全部为百特双联系统腹透液。

1.2 入组标准：2008年 6月至 2010年 5月间所有首次确诊腹透相关性腹膜炎的患者均入选。以首次发生腹膜炎的时间为起点,一年内发生 2次及以上的归入频发腹膜炎组(A组),其余归入单纯腹膜炎组(B组)。即使致病菌相同,前后两次腹膜炎间隔时间 ＞12月为两次独立发生的腹膜炎。真菌性腹膜炎归入A组。

1.3 腹膜炎诊断标准：参照 2007年国际腹膜透析协会(ISPD)指南,PD相关性腹膜炎诊断标准为：①患者出现腹痛和(或)发热等症状,和(或)腹膜透出液浑浊;②透出液常规检查白细胞计数≥100/mm3,且多核细胞≥50%;③透出液培养发现病原体的存在。3条标准中符合 2条即可以明确诊断[2]。

一年内发生两次或以上感染性腹膜炎的 PD患者定义为频发 PD相关性腹膜炎。该诊断中尚包括下列术语：再发,距上次抗生素治疗完成 4周内的不同致病菌感染;复发,距上次抗生素治疗完成 4周内的相同致病菌感染,或培养阴性的感染;重现,距上次抗生素治疗完成超过 4周的相同致病菌感染[3]。

1.4 治疗方法：①腹膜炎初始治疗方案为第一代头孢类抗菌素 +氨基糖甙类抗菌素(残余尿量 ＜100m L/24h)或头孢他啶(残余尿量 ＞100m L/24h);待病原学结果回报,依照药敏试验结果选择抗菌素;如培养结果为阴性,患者对初始治疗方案又不敏感,则可换用万古霉素或第三代头孢类抗菌素 +氨基糖甙类抗菌素。真菌性腹膜炎随即予以拔除腹膜透析管,给予 3周的静脉抗真菌治疗。经足量抗菌素治疗腹膜炎仍难以控制者,予以拔除腹膜透析管。②确诊腹膜炎 24h内更换短管。③由专职腹透护士调查腹膜炎原因,若为操作因素则重新进行操作培训至合格。

1.5 标本采集：治疗前透出液标本基本是患者提供的前一夜留腹的透出液,治疗有效(2周)后透出液为夜间在腹腔内留置 1.5%葡萄糖浓度的腹透液,至少留置 10 h,于次日晨留取透出液标本,立即送检 CA125及 CRP。治疗前后均静脉采血送检,检测 CA125(仅治疗前)、CRP及血常规、生化等。同时记录血压、透析剂量及其它体征,按随访计划测定总 Kt/V等。

1.6 CA125及 CRP测定方法：CA125检测采用MODULAR ANALYTICS(日立)系统,ELISA法,试剂由罗氏公司提供。CRP检测采用美国 IMMAGE 8000免疫化学系统,试剂为该公司原装试剂盒。采用日立7600-020全自动生化分析仪检测 2组患者各项生化指标。所有检测均在本院检验中心完成。

1.7 统计学处理：所有实验数据均以均数 ±标准差表示,组间差异用 t检验及方差分析,采用 SPSS 13.0软件分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况：A组 15例共发生感染性腹膜炎 44例次,其中包括再发 1例,复发 3例,重现 1例。B组 44例共发生感染性腹膜炎 47例次,见表 1。

2.2 血清及透出液 CRP、CA125结果：腹膜炎感染期,两组患者血清及透出液 CRP均升高,组间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗有效后两组患者血清及透出液 CRP均下降,但下降后 A组的 CRP水平较 B组高,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组间血清 CA125差异无统计学意义。腹膜炎感染期,两组患者透出液CA125均明显升高,组间差异无统计学意义。治疗有效后两组透出液 CA125均明显降低;发生首次腹膜炎的 A组患者的透出液 CA125水平与 B组基本相当(P＞0.05);发生末次腹膜炎的 A组患者的透出液CA125水平较 B组低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.3 细菌培养结果：两组患者透出液细菌培养结果见表3。

2.4 其它：至观察结束,A组患者总 Kt/V较 B组低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表 1 基本资料

表 2 血清及透出液 CRP、CA 125结果

表 3 透出液细菌培养结果

3 讨 论

尽管诊断标准未明确,频发 PD相关性腹膜炎却是临床常见问题,是导致 PD技术性失败和 PD患者死亡率增加的主要原因之一,其可能的原因包括耐药菌感染,营养状态不良等。

CRP是炎症淋巴因子[(白介素 -6(IL-6)、白介素 -1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)]刺激肝脏和上皮细胞合成的环状五球体蛋白。因能与肺炎链球菌的荚膜 C-多糖起沉淀反应而得,在感染等急性反应时明显增加,感染控制后降低,是一种急性时相蛋白。我们发现,与单纯性腹膜炎相比,在同等及“有效”的治疗后,频发 PD相关性腹膜炎组患者的血清及透出液CRP水平仍然较高,这一现象提示之前的治疗可能并不充分,从而导致腹膜炎反复发生。

对比两组的致病菌谱,我们发现 G-杆菌比例相当;频发 PD相关性腹膜炎组的 G+球菌耐头孢唑啉比例更高(A组：B组 =61.5%：42.2%,P＜0.05)。这与其他腹透中心的结果[4]不完全相符,既说明了频发 PD相关性腹膜炎的临床复杂性,也说明通过观察 CRP的动态变化来判断 PD相关性腹膜炎预后有一定的指导意义。

由于 CA125的相对分子质量较大,很难通过腹膜屏障,而且透出液 CA125水平比血浆高,目前认为,透出液中 CA125可以被认为绝大部分来自腹膜间皮细胞的局部分泌。因此,对稳定的腹膜透析患者,透出液CA125水平可间接反映出腹膜间皮细胞的总数[5]。两组患者透出液 CA125均存在相同的变化规律：腹膜炎发生时升高,治疗后降低。表明腹膜炎引起腹膜间皮细胞的急性损伤和修复,急性期有大量的腹膜间皮细胞坏死,释放出大量的 CA125,而在腹膜炎治愈后其CA125水平降低,提示腹膜间皮细胞的修复。频发 PD相关性腹膜炎组首次腹膜炎后透出液 CA 125水平与单纯性腹膜炎组相同,说明间皮细胞的修复较完全,而在多次腹膜炎后透出液 CA125无法恢复到之前的水平,说明间皮细胞受到不可逆的损伤。Kt/v的降低可能就是这一损伤的结果。

[1] 何建静,廖蕴华.腹膜透析相关性腹膜炎的病因与治疗进展[J].医学综述,2009,15(1)：116-117.

[2] Piraino B,Bailie GR,Bernardini J,et al.ISPD Ad Hoc advisory committee.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2005 update[J].Perit Dial Int,2005,25(2)：107-131.

[3] 甘红兵.难治性腹膜炎的诊断和处理思路[J].中国血液净化,2008,7(3)：120-121.

[4] 牛红心.频发腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征和危险因素探讨[J].南方医科大学学报,2010,30(4)：855-858.

[5] Rodrigues A,MartinsM,Santos MJ,Fonseca I,etal.Evaluation ofeffluentmarkers cancerantigen 125,vascular endothelial growth factor,and interleukin-6：Relationship with peritoneal transport[J].Adv PeritDial,2004,20：8-12.