ICSI-ET黄体中期应用GnRHa对妊娠结局的影响

(陕西省妇幼保健院生殖中心,陕西西安,710003)

世界上第一例试管婴儿自1978年诞生以来,为女性不孕患者提供了新方法,但因男性因素引起的不育约占30%,且不能通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术生育。自 1992年Palermo等用卵胞浆内单精子注射(ICSI)获妊娠成功后,一些有严重少精、弱精的男性不育患者,得以生育具有自己遗传特征的下一代。为此,世界各国生殖专家都在为如何提高妊娠率而努力。本文对2008年1月～2009年2月在陕西省妇幼保健院辅助生殖中心完成的300个ICSI治疗周期的病例进行前瞻性分析,探讨黄体中期应用促性腺素释放激素激动剂(GnRHa)对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:年龄≤40岁;符合单精子卵胞浆内显微注射适应证,无禁忌证;第一次接受 ICSI-ET治疗;总获卵数为5～20枚;2008年1月～2009年2月,陕西省妇幼保健院辅助生殖中心300个ICSI-ET周期的病例进行前瞻性分析,患者年龄 24～40岁,平均(31.5±3.9)岁,最小24岁,最大40岁;不孕年限0.5～07年,平均(5.5±3.4)年。本研究经过本院伦理委员会讨论批准。

1.2 方法

1.2.1 超排卵方案:GnRHa长方案:从前1周期的黄体中期(d21)或排卵后1周或OC周期的第21天开始用GnRHa,0.1 mg/d或0.05mg/d皮下注射,14 d后检查激素与B超,当结果提示达到降调标准:黄体生成素(LH)<5 mU/m L,雌二醇(E2)<50 Pg/m L,最大卵泡直径≤5mm,子宫内膜厚度≤5 mm,加用FSH促卵泡生长,每2～5 d行B超及血E2、LH、P测定,根据结果调整促性腺激素(Gn)用量,直至卵泡成熟后停用Gn和GnRHa,用人绒毛膜促性腺激素(HCG)促排卵。

1.2.2 取卵 :当有2个以上卵泡平均直径≥18 mm时,当晚给予HCG 5 000～10 000 IU肌肉注射,36 h后行取卵手术,获成熟卵为5～20枚患者纳入研究。

1.2.3 体外授精:整个培养系统为G5系列,取卵2 h后让其配偶取精,精子经离心上游处理后,在注射HCG后39～40 h后授精。受精后16～18 h观察二原核(2 PN),取卵后 72 h(d3)左右,观察胚胎,优质胚胎的标准为:Ⅰ级,d3胚胎8～10细胞,卵裂球均匀,胞质均匀透亮,透明带完整,胚胎无碎片或有少量(<10%)碎片;Ⅱ级,d3胚胎6～7细胞或>10细胞,卵裂球稍不均,碎片10%～20%,透明带完整。

1.2.4 胚胎移植及术后处理:自取卵日起所有患者肌注孕酮(P)60 mg/d,至测血HCG日。移植时,在腹部 B超的引导下,用移植管(Wallace 1816N,英国Sims Portex公司)将可移植胚胎移植到子宫腔距宫底约2 cm处,移植液为Embryo-Glue(Vitrolife公司)。实验组(移植日为单数日选为实验组)移植后3 d单次皮下注射GnRHa 0.1mg(注射用醋酸曲普瑞林,博福-易普生公司,法国);该组患者在GnRHa用药当天及用药后第3天、第 11天(即移植后第3天、第 6天、第 14天)测定血清LH、E2及P水平。对照组(移植日为双数日选为对照组)患者在相同时间测定血LH、E2和P水平;不予以注射GnRHa。胚胎移植后14 d测血HCG,如阳性,移植后35 d行B超检查,见到孕囊为临床妊娠,继续保胎到停经70 d;阴性则停药,等待月经来潮。妊娠20周以上为继续妊娠。

1.3 观察指标

记录2组患者Gn用量、LH、E2、P水平及获卵数、卵裂数、优胚数、移植数,及不孕年限(岁)、体重指数(kg/m2),应用GnRHa后激素含量变化,以及患者应用GnRHa后重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生情况等。比较2组取卵数、种植率(着床的胚胎数/移植胚胎数)、卵裂率(卵裂受精卵数/受精卵数)、优胚率(优质胚胎数/卵裂胚胎数)、临床妊娠率(临床妊娠人数/总人数)、流产率(丢失胚胎数/总胚胎数)、胚胎种植率(孕囊数/移植胚胎数)、活胎出生率等。

2 结 果

2.1 2组患者一般情况及实验室情况比较

完成ICSI-ET的300个治疗周期中,2组患者在年龄、不孕年限、体重指数方面无显著性差异,在应用Gn天数、Gn量、获卵数、成熟卵获得数、2PN率、优质胚胎率、移植胚胎数、冷冻胚胎率等方面亦无显著性差异(P>0.05),见表1、表2。

表1 2组患者一般情况比较(±s)

表1 2组患者一般情况比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 不孕年限(年) 体重指数[Kg/(w·m2)] Gn用药天数(d) Gn用药量(支)实验组 143 30.37±4.10 4.95±3.64 21.71±2.57 9.93±1.43 23.96±6.65对照组 157 28.87±3.49 5.65±3.73 21.94±3.44 9.69±1.41 26.51±6.63

2.2 2组患者应用GnRHa后激素测定

应用GnRH a当天,2组在 LH、E2、P方面无显著性差异,应用GnRHa3 d(即移植后6 d)实验组与对照组相比,LH值无显著性差异,而E2、P高于对照组,但无统计学差异,应用GnRHa 11 d(即移植后14 d)实验组LH、E2、P与对照组间无 显著性差异。见表3。

表2 2组患者实验室情况比较(±s)

表2 2组患者实验室情况比较(±s)

组别 获卵数 M II数 2PN率 优质胚胎率 移植胚胎数 冷冻胚胎率实验组 12.66±5.32 11.43±4.71 63.22% 24.79% 2.11±0.46 71.43%对照组 13.22±4.60 11.63±4.60 57.10% 21.48% 2.08±0.29 66.67%

表3 2组患者GnRHa用药当天及用药后第3天、11天E2、LH及P值(±s)

表3 2组患者GnRHa用药当天及用药后第3天、11天E2、LH及P值(±s)

日期/组别实验组E2(pg/m L) LH(m U/m L) P(μg/L)对照组E2(pg/m L) LH(m U/m L) P(μg/L)ET后3d 2146.02±1049.55 0.26±0.45 56.51±12.81 1818.88±914.06 0.22±0.38 55.18±15.85 ET后6 d 689.95±814.13 0.20±0.25 36.26±18.06 560.49±835.05 0.19±0.25 30.13±16.82 ET后14 d 704.03±880.53 0.42±0.87 38.88±17.94 516.06±654.79 0.40±0.74 35.16±18.25

2.3 2组患者妊娠情况比较

实验组临床妊娠率为51.25%,流产率为12.5%,宫外孕率为0%;活胎出生率约为44.30%(每移植周期),对照组临床妊娠率为45%,流产率为16.67%,宫外孕率为2.78%。活胎出生率约为 36.25%(每移植周期)。与对照组相比,2组的活胎出生率没有统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 2组患者妊娠情况比较(%)

2.4 2组患者应用GnRHa后重度OHSS的发生情况

出生后1年,随访2组婴幼儿健康方面亦无差异。试验组与对照组中均无重度OHSS发生。

3 讨 论

超促排卵周期的黄体期有别于自然周期,需采用黄体支持,其原因为促排卵周期卵泡期高水平E2负反馈抑制垂体释放促黄体生成素,继而抑制了黄体功能;或是取卵时抽吸卵泡使部分颗粒细胞丢失,影响了黄体功能;还可能因为应用Gn-RHa方案,使垂体功能受到抑制,抑制了黄体功能。IVF-ET后常用的黄体支持药物有外源性孕酮和HCG,取卵后使用P将有利于抑制胚胎移植时的子宫收缩,并使子宫内膜的发育与胚胎同步化,改善子宫内膜的容受性,提高种植率和妊娠率。

众所周知,IVF妊娠率始终波动于40%～50%左右[1],有个别中心报道妊娠率为60%以上,大家都在探寻如何提高IVF临床妊娠率及抱婴回家率,有一些研究报道,黄体期应用GnRHa可起到黄体支持的作用,提高ICSI周期临床妊娠率。其中Tesarik报道ICSI后 6 d给予GnRHa 0.1m g可以有效提高ICSI周期治疗的种植率,而临床妊娠率并没有显著提高[1];而他随后的另一篇报道称ICSI后6 d给予GnRHa0.1mg可以有效提高种植率、临床妊娠率及活胎出生率[2];Isik AZ报道:对164人行卵胞浆内单精子显微注射患者,给予Gn+GnRHant(促性腺激素拮抗剂)方案,黄体支持应用微粒孕酮栓,ICSI后6 d,随机分为2组,1组给予GnRHa 0.5mg可以提高临床种植率、妊娠率、多胎率及出生率[3];对卵胞浆内单精子显微注射患者,随机分为2组,ET后3 d,实验组给予GnRHa 0.1 mg,可以提高种植率、临床妊娠率[4]。GnRHa作为降调解药物应用于IVF周期中,近年发现GnRHa应用于黄体支持的作用可能是通过刺激垂体分泌LH进行黄体支持,可能通过对子宫内膜局部的GnRHa受体发挥作用,亦可能通过刺激胎盘的绒毛产生HCG而发挥作用。

基于以上研究,本中心自2008年起将行ICSI治疗患者随机分组,探讨ICSI后6 d给予Gn-RHa,是否对妊娠结局有影响。本中心数据显示,在GnRHa用药前,实验组和对照组患者的血清E2、LH和P水平无统计学差异。GnRHa用药后第3天,其血清E2和P水平均较对照组患者明显升高,但无统计学差异(P>0.05)。E2和P水平的显著升高,可能为GnRHa确实具有有效的黄体支持作用,原因可能为 ICSI后6 d,约为长效GnRHa用药后第25～35天,此时GnRHa与垂体暴露的促性腺素释放激素(GnRH)受体结合,激发内源性LH的合成、分泌,而LH在黄体功能的维持中起中心作用,LH作用于颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞,使体内E2和P显著升高。但血清LH水平在2组间无显著性差异,可能为ART治疗中明显高于生理剂量的E2会导致LH在体内的半衰期显著缩短,且GnRHa自身半衰期短,加之前期长效GnRHa的作用,故GnRHa用药后3 d,LH在体内几乎已完全代谢,故未能观察到LH水平的明显升高。

虽然黄体期应用GnRHa可能会通过对子宫内膜局部的GnRHa受体及通过刺激胎盘的绒毛产生HCG而发挥作用增加妊娠率,但因为远远高于生理剂量的E2水平,不利于胚胎的着床而可能被相互抵消。因而本中心2组患者在种植率、临床妊娠率、流产率、继续妊娠率、抱婴回家率方面均无统计学差异,这与A ta 2008年的一项随机双盲研究报道一致,他将570例应用GnRHa长方案行ICSI患者随机分组,实验组于ICSI后6 d给予GnRHa0.1mg,其种植率、临床妊娠率、多胎率及继续妊娠率均无显著性差异[5]。而他随后的另一篇报道称:90例应用GnRHant方案患者,ICSI后6 d给予GnRHa 0.1mg,不但没有显著提高ICSI治疗周期的临床妊娠率,反而种植率及继续妊娠率均下降[6]。该作者认为[7],Tesarik报道的文章出现显著性差异可能与其在分组方面、继续妊娠率的定义、黄体期应用HCG有关。其原因可能为:即使HCG日停用了GnRHa,但在GnRHa后8 d,即ICSI后6 d,GnRHa的作用仍持续存在。有报道称即使每日注射GnRHa 0.1 mg,亦不能对黄体产生有效影响[8]。

有研究者担心,应用 GnRHa是否会增加OHSS的风险,本组数据显示,应用GnRHa组患者的OHSS发生率与对照组相比并没有显著增加,有鼠模型实验研究显示:黄体期注射GnRHa可减少VEGF及VEGF受体的表达,减少血管通透性[9],因而不增加OHSS的风险,但因GnRHa用药后引起E2值的显著升高,为避免可能将患者暴露于OHSS的高风险中,因而将获卵数大于20枚者不纳入本研究,这也是本中心2组患者中无重度OHSS发生的原因之一。

由于各家报道不一[10],有作者认为,为了提高妊娠率,虽然该主意非常好,但因其不确定的因素,加之以目前的数据显示看,似乎并不能够改善妊娠率,没有必要推广,以本中心的ICSI数据及既往IVF数据统计分析看[11],应用该方法后,妊娠率确实并没有显著改善,是否需加大样本量继续研究,有待斟酌。

[1] 杨晓玲,镡 颖.多精受精发生率和体外受精胚胎移植妊娠结局关系的初步探讨[J].昆明医学院学报,2009,30(7):54.

[2] Jan Tesarik,AndréHazout,Raquel Mendoza-Tesarik,et al.Beneficial effect of luteal-phase GnRH agonist adm inistration on embryo implantation after ICSI in both GnRH agonist-and antagonist-treated ovarian stimulation cycles[J].Hum Reprod,2006,21(10):2572.

[3] Isik AZ,CaglarGS,Sozen E,et al.Single-doseGnRH agonist adm inistration in the luteal phase of GnRH antagonist cycles:a prospective random ized study[J].Reprod Biomed Online,2009,19(4):472.

[4] 戴光辉.卵母细胞胞浆内单精子注射(ICSI)的应用体会[J].实用临床医药杂志,2004,8(5):70.

[5] A ta B,Yakin K,Balaban B,et al.GnRH agonist protocol adm inistration in the luteal phase in ICSI-ET cycles stimulated with the long GnRH agonist protocol:a random ized,controlled double blind study[J].Hum Reprod,2008,23(3):668.

[6] A ta B,U rman B,et al.Single dose GnRH agonist adm inistration in the luteal phase of assisted reproduction cycles:is the effect dependent on the type of GnRH analogue used for pituitary suppression[J].Reprod Biomed Online,2010,20(1):165.

[7] Diluigi AJ,Nulsen JC,et al.Effects of gonadotropin-releasing hormone agonists and antagonists on luteal function[J].Curr OPin Obstet Gynecol,2007,19(3):258.

[8] Pirard C,Donnez J,Loumaye E,et al.GnRH agonist as luteal phase supportin assisted reproduction techniquecycles:resultsof a pilot study[J].Hum Reprod 2006,21(7):1894.

[9] K itajima Y,Endo T,Manase K,et al.Gonadotropin-releasing hormone agonist adm inistration reduced vascular endothelialgrowth factor(VEGF),VEGF receptors,and vascular permeability of the ovaries of hyperstimulated rats[J].Fertil Steril,2004,81(SuPPl.1):842.

[10] Joo Batista A,Ricardo Baruffi,CláudiaG P,et al.Adm inistration of single-dose GnRH agonist in the luteal phase in ICSIcycles:ameta-analysis[J].Reprod Biol Endocrinol,2010,8:107.

[10] 孟 彬,薛 侠,师娟子,等.体外受精-胚胎移植长方案中短效促性腺激素释放激素激动剂在黄体支持中的应用[J].生殖医学杂志,2010,12(6):517.