恶性胆道梗阻ERCP引流术后并发胆管炎原因分析

(扬州大学临床医学院消化科,江苏扬州,225001)

恶性胆道梗阻的姑息性治疗主要包括传统外科分流术和经ERCP胆道内支架置入引流术,我国在20世纪80年代中期开展经ERCP胆道支架置入姑息性治疗恶性胆道梗阻,因其微创性及疗效而逐步得到临床认可,目前已基本取代外科手术。但恶性胆道梗阻ERCP引流术后并发胆管炎发生率较高,此类报道较少。结合本院开展ERCP治疗恶性胆道梗阻,探讨其ERCP引流术后发生胆管炎的可能原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年3月～2010年10月对43例经CT、MRCP证实为进展期恶性胆道梗阻,且失去手术机会或手术难度大的患者行内镜下胆道支架置入术。男25例,女 18例,年龄 56～84岁,平均68.3岁。其中胰头癌11例,胆管癌23例,胆囊癌3例,肝癌4例及乳头癌2例(根据ERCP治疗需要分:上段为胆囊管水平以上,包括肝总管及左右肝管,共9例;中段包括胆总管十二指肠上段及后段,共19例;下段包括胆总管胰头段和十二指肠壁段15例)。病程11～35 d,平均16.8d,患者均合并有黄疸,肝功能:TSB(98.6～445.8)μmmoL/L,术前已合并胆道感染4例。

1.2 器械及操作方法

OLYMPUS JF240或TJF240型电子十二指肠镜,拉式切开刀;造影导管、导丝;COOK公司的塑料支架,规格 7、8.5、10Fr,长度 6～ 15cm;南京微创金属胆道支架10×(60～100)mm。按ERCP操作方法,使胆系显影,判定梗阻部位,选择相适应的引流管,确定置放内支架的长度。经造影导管置入导丝于肝内胆管,退出造影导管,保留引导丝,沿导丝将内支架置入,远端必须超过梗阻1～2 cm。根据不同梗阻部位引流通畅的需要采取相应的治疗策略,26例放置胆道金属支架,17例给予放置塑料支架。置放后,可见胆汁经内支架引流出。术后经静脉用抗生素1周。

1.3 胆管炎判断

ERCP术后出现腹部不适、畏寒、发热、肝功能异常即判定合并胆管炎,部分患者同时出现腹痛、寒战、黄疸三联征,重症者出现中毒性休克。

2 结 果

43例胆道恶性梗阻放置胆道支架患者中,作者观察了ERCP胆道支架引流术后胆管炎发生情况,根据ERCP术后不同时间段可能发生胆管炎特点,早期:ERCP术后1周内多与ERCP操作有关;中期:1周～2个月内多与支架能否有效引流有关;后期:而2个月以上多与支架发生阻塞相关。观察6个月共计有24例(55.8%)先后出现胆管炎症状,早期4例(9.3%),中期10例(23.3%),后期10例(25.6%),并以此为时间观察点分别观察病变部位、支架选择、术后肝功能恢复了解胆管炎发生情况,见表1。

病变部位与胆管炎:肝门部恶性梗阻发生胆管炎的比例较高,8/9例(88.9%);而胆管中段9/19例(47.4%),胆管下段7/15例(46.7%)出现胆管炎;肝门部梗阻引流术后发生胆管炎明显高于胆管中下段梗阻患者(P<0.01),且主要出现在支架引流术后早、中期7/9例(77.8%)。

胆管支架与胆管炎:放置金属支架有14/26例(53.8%)发生胆管炎,放置塑料支架有10/17例(58.9%)发生胆管炎,2者无显著性差异(P<0.05)。但早、中期,塑料支架引流的患者发生胆管炎8/17例(47.1%)的比例明显高于放置金属支架的患者6/26例(23.1%),差异显著(P<0.05)。胆管下段病变在后期较易出现胆管炎6/15例(40.0%),远高于胆管中段。

肝功能情况与胆管炎:38例内支架引流术后1周内肝功能明显好转,未改善5例;3周肝功能恢复正常者29例,14例肝功能持续未恢复正常。在肝功能恢复良好的病例中发生胆管炎的比例13/29例(44.8%),明显低于肝功能持续异常患者11/14例(78.6%),有显著性差异(P<0.01)。且肝功能异常患者胆管炎多发生在早、中期10/14例(71.4%)。

表1 不同原因下胆管炎发生情况观察

3 讨 论

恶性胆道梗阻传统治疗方法是外科手术,但仅有20%的胰腺癌和胆道癌可能切除[1],经内镜(ERCP)放置胆道支架可以有效引流胆道,且以其微创优势目前越来越成为恶性胆道梗阻的首选术式,尤其适用于已失去手术机会或不能耐受手术的患者,但术后发生胆管炎比例较高。并发胆管炎,如果不及时处理,易并发感染性休克、多脏器功能衰竭危及生命。通过分析ERCP术后发生胆管炎可能因素,可预测其发生,为选择相应的适应症及采取必要的预防措施提供指导。

作者观察了不同时间段胆管炎的发生。本组数据显示早期达9.3%、中期23.3%、6个月内约55.8%胆道支架引流术后患者出现胆管炎症状。胆管炎发生在早期多与操作有关,由于患者本身存在长时间的梗阻,其胆道存在着慢性炎症[2],粘膜屏障功能减退。操作时可能高压注射造影剂,进一步造成胆道内的屏障机制被破坏,此时由于操作管道携带的致病菌进入胆道,如果引流不畅的病例极易造成胆管炎的发生。而中期主要与放置的引流管能否有效引流胆汁有关,如果引流不畅就会并发胆管炎,其中可能与引流病变部位、支架移位、病变进展等有关。后期胆管炎的发生主要与支架发生堵塞有关,这个阶段,由于肿瘤发展超越梗阻上段或侵入支架内,以及支架内胆泥与逆流食物残渣附着,堵塞支架,患者可能出现黄疸、腹痛、发热等胆管炎症状。

从本组资料中作者观察到ERCP引流术后胆管炎与病变部位关系密切,位于肝门部的恶性梗阻发生率最高,有88.9%的病例6个月内出现胆管炎,且多出现在早中期,而胆管中、下段无明显差异。这可能与肝门部病变(尤其 bismuthⅢ型[3])造成多个分支引流中断,而ERCP支架引流术常规多引流主干支,多数分支不能有效引流,甚至放置支架后,造成已经狭窄分支开口被进一步堵塞。胡冰[4]建议肝门部病变应多支架引流,扩大引流范围,提高引流效果。胆管下段病变,也有较高的胆管炎发生率,且多出现在引流术后后期,这可能与引流管较短,肠道异物更容易通过引流管进入胆道有关,同时对于金属支架胆管下段及乳头口病变易进入网格内生长,造成引流不畅,引发胆管炎。

胆管炎与支架的选择。作者观察放置塑料及金属支架引流术后6个月胆管炎发生率无明显差异。但早、中期,塑料支架引流的患者发生胆管炎的比例(47.1%)明显高于放置金属支架的患者(23.1%),这可能与不同病变部位选择不同支架的策略有关,一般肝门部胆管癌多选择塑料支架,而此处病变往往引流效果欠佳,所以出现放置塑料支架病例胆管炎高发现象。而金属支架由于有很好的扩展性,直径大,引流效果佳,同时由于其网格状,对其他分支在早、中期引流可能影响不大。

肝功能与胆管炎,有报道术前黄疸指数越高,发生胆管炎的风险越大[5]。作者观察到术后肝功能持续异常的病例,提示更高的胆管炎发生率(78.6%),这与病变部位、放置的支架不能有效引流以及病变进展阻塞支架相关。同时阻塞性黄疸使肝脏Kupffer细胞吞噬功能受到抑制,肝细胞及细胞膜结构受损,清除细菌和毒素的能力下降。

CLaus Niederau[6]曾指出,所有的胆管炎及脓毒血症均发生于胆道阻塞性疾病。从本组病例资料也看到,ERCP术后胆管炎发生的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅有关,在此基础上由于操作的因素,或肠内容物逆流入胆管带入细菌,诱发胆管炎。从上述ERCP引流术后发生胆管炎的易发因素,应注意选择正确的适应症,肝门部,胆管下段及肝功能不良均预示着ERCP术后易发胆管炎,ERCP引流术毕竟属于姑息性手段,主要适用于不能手术、手术难度大及不能耐受手术的病例;同时注意操作的规范,减少操作诱发的胆管炎;在放置引流管时应权衡利弊,考虑充分、有效引流的原则,选择适合的引流管,并尽可能引流阻塞的分支。

[1] Singh SM,Longm ireW P,Reber H A.Surgicalpalliation for pancreatic cancer[J].Ann Sur,1990,212(2):132.

[2] Rerknim itr R,Fogel E L,Kalayei C.M icrobiology of bile in patien ts with cholangitisor cholestasiswith and w ithout plastic biliary endoprosthesis[J].Gastroinstinal endoscopy,2002,56:885.

[3] Rerknim itr R,K ladcharoen N,Mahachai V,et al.Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma[J].J Clin Gastroenterol,2004,38(6):518.

[4] 胡 冰,周岱云,龚 彪.ERCP临床诊疗图解[M].第 1版.上海科学技术出版社,2004:293.

[5] 别 平,周永碧,李智华,等.ERCP检查并发急性重症胆管炎的临床因素分析[J].内镜,1993,10:208.

[6] Claus Niederau M D,U lrike Pohlmann M D,Hein rich lubke MD al.Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP:results of a random ized controlled clinical study[J].Gastrointest Endosc,1994,40:533.