臂丛阻滞复合神经安定镇痛应用于断指再植术

彭以文

(湖南省岳阳市三人民医院麻醉科 湖南岳阳 414000)

臂丛阻滞复合神经安定镇痛应用于断指再植术

彭以文

(湖南省岳阳市三人民医院麻醉科 湖南岳阳 414000)

目的 臂丛神经阻滞复合不同药物神经安定镇痛在断指再植手术中的应用。方法 40例断指再植患者在臂丛神经阻滞复合2种不同镇痛药物下完成手术,观察臂丛神经阻滞麻醉在断指再植术中的效果观察,以及2种不同镇痛药物在手术过程中的强化优良率。结果 肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉在断指再植手术中具有良好的效果,在手术过程中Ⅰ组强化优良率为70%,Ⅱ组优良率为95%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 臂丛神经阻滞复合舒芬太尼用于断指再植术强化效果良好,对呼吸影响较芬太尼复合氟哌利多组稍大,但无统计学意义(P>0.05),循环系统无大影响。

臂丛神经阻滞 神经安定镇痛 芬太尼 舒芬太尼 强化优良率

随着大量工业,农业机械的使用,近些年来,出现断指及各种手外伤的患者越来越多,我科就2008年至2010年中接诊的断指再植术患者的麻醉相关处理作如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择行断指再植术患者40例,其中男28例,女12例,ASA1～2级,年龄18～35岁,体重42～70kg,随机分成2组。Ⅰ组为臂丛神经阻滞复合芬太尼,氟哌利多强化组;Ⅱ组为臂丛神经阻滞复合舒芬太尼强化组。排除术前合并严重心,肺,肝,肾疾病,对阿片类药物过敏,既往长期使用阿片类或非阿片类镇痛药的患者。

1.2 麻醉方法

2组患者术前均禁食4h以上,常规肌注阿托品0.5mg,鲁米那100mg。入室后常规给予鼻导管给氧2L/min,开放静脉通路后,采用颈部肌间沟径路行臂丛神经阻滞。患者仰卧位,头偏向对侧,用7号针头与皮肤成70～75°角向对侧脚尖方向刺入,如有明显刺破纸样突破感、明显异感、或直接抵达C6横突,有三者之一即可固定针头,回抽无血及脑脊液,注入1%利多卡因+0.3%罗哌卡因20～30mL不等。注药时压迫穿刺点上部肌间沟,可促使药液向下扩散,则尺神经阻滞可较完善[1]。麻醉起效后,Ⅰ组静注芬太尼0.05mg+氟哌利多1.25mg,有体动时再静注芬太尼0.05mg+氟哌利多1.25mg,以后每小时推注芬太尼0.5～1ug/kg,直至手术结束。Ⅱ组则采用体动疼痛或不适时予舒芬太尼1～2ug/kg滴球注入,45min～1h后再追加相同剂量,直至手术结束。

表1 各组强化优良率的情况(%)

2 监测

用针刺测定起效时间(给药后患者出现发热、麻木等感觉时间);阻滞完全时间(患者无痛可进行外科手术的时间);麻醉维持时间。并观察是否产生气胸,蛛网膜下腔阻滞,局麻药中毒等不良反应;观察并记录使用神经安定镇痛药物以后强化优良率。(优秀:完全无痛或安静入睡;良好:诉轻微疼痛,能忍受;失败:疼痛难忍,完全不能耐受)监测并记录入室时基础值(T0),使用神经安定镇静镇痛药物后1min(T1),3min(T2),10min(T3)30min(T4)HR、SBP、DBP、SPO2的变化。

3 统计分析

所得数据采用SPSS统计软件进行处理,对计量和计数资料分别采用配对设计资料t检验,成组设计资料t检验和χ2检验,P<0.05为有显著差异。

4 结果

Ⅰ组和Ⅱ组患者的年龄、体重、一般情况,2组间无显著性差异(P>0.05)。在麻醉效果方面,40例患者2～3h内麻醉效果均较满意,优良率达到94%。尺神经阻滞起效较桡神经迟,但30min后还是能阻滞完全。3h后出现止血带不适感达50%。40例患者中有1例出现霍纳氏综合症,无其他麻醉并发症。Ⅰ组强化优良率为75%,Ⅱ组强化优良率为95%,2组使用镇静镇痛药物后HR、SBP、DBP、SPO2均有一定程度下降,但2组间无显著差异(P>0.05)。在使用药物后3minSPO2的变化,Ⅱ组较Ⅰ组明显,但差异无显著性(P>0.05)(表1，表2)。

表2 各组各时间段HR、SBP、DBP、SPO2的情况(±s)

表2 各组各时间段HR、SBP、DBP、SPO2的情况(±s)

注:Ⅰ组与Ⅱ组比较使用神经安定镇痛药物后HR、SBP、DBP、SPO2变化无显著差异(P>0.05)

5 讨论

断指再植手术时间长,而且紧急。笔者对于此类手术采用罗哌卡因与利多卡因的合剂行颈部肌间沟法臂丛神经阻滞,介于在臂丛神经阻滞中可能出现神经损伤,所以提示在肌间沟臂丛神经阻滞时不可为寻求异感而反复穿刺[2],在此40例患者中均未刻意寻求异感且获得较满意阻滞效果,且避免了此类并发症的发生。断指再植手术对麻醉的要求主要是镇痛完全,肌松的要求不高。罗哌卡因具有运动与感觉阻滞分离的现象,且弥散快,故在此类手术中使用具有很大的优势。断指再植手术时间长,一般需要5～8h,单纯臂丛阻滞麻醉不能维持长时间的镇痛。笔者发现在此类手术中2～3h后会出现不同程度的不适感,则分别采用不同镇静镇痛药物来强化,舒芬太尼在已知阿片类制剂中镇痛效应最强,且起效快,苏醒时间短[3]。在此类手术中显现出了强大的优势,较芬太尼更加适合用于断指再植手术中神经安定镇痛。通过40例的临床试验与观察,发现在使用舒芬太尼后的3min时的SPO2的下降幅度较大,主要表现为呼吸频率的减慢,通过面罩给氧,抬下颌可迅速缓解。因此,麻醉过程中应密切注意患者呼吸情况;同时有研究表明舒芬太尼给药后2.7h仅有2.5%的药物残存于体内,较吗啡化的可能性很小[3],较芬太尼术后发生延迟性呼吸抑制的可能性减小,安全性亦大为提高。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1057.

[2]张友宏,赵霞,欧阳红,等.肌间沟臂丛神经阻滞致臂丛神经损伤一例[J].临床麻醉学杂志,2009,25:99.

[3]Scholz J,Steinfath M,Schu lz M.Clinical pharmacokinetics of alfentanil,fentanil and sulfentanil.An update[J].Clin pharmacokinet, 1996,31:275～292.

R857

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1674-0742(2011)11(b)-0025-02

2011-08-28