运用Orem自理理论对腹膜透析病人实施中医护理的实践1)

吴冬春,沈麒云,周文琴,李黎梅,黄柳燕

目前,许多国家和地区的尿毒症患病率均高于每百万人口1 000例病人以上,每个国家的腹膜透析的花费都不同,与当地的政策有关[1]。由于经济的限制,我国目前每年接受长期透析的病人数不到每百万人口50例病人,大多数病人得不到有效的透析治疗。随着我国逐步实现城镇居民保险的全面覆盖及农村合作医疗体系的建立,越来越多的尿毒症病人将纳入到透析治疗的体系中来。由于腹膜透析费用高,且需要长期使用,经济状况明显影响病人的生活质量[2]。在有限的资源下,我们要寻求在保证同样质量下用尽量少的花费来实现腹膜透析病人生活质量的改善。以此前提下,探讨具有长效、低耗的中医护理干预的方法在腹膜透析病人中应用的成效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年3月—2010年9月随机入组共80例,工作状态:全职2例,半职 7例,无71例;参与家务:是 44例,否36例;自理需要相关因素:水肿39例,便秘9例,其他 32例;初次评估病人中医证型:脾肾阳虚33例,脾肾气虚21例,肝肾阳虚17例,阴阳两虚5例,气阴两虚 3例。其中干预组41例,对照组39例,两组病人在性别、年龄、文化程度、透析时长以及是否患糖尿病上无统计学差异,见表1。

表1 两组病人一般资料情况

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规护理干预。干预组实施Orem自理理论支持的中医护理干预,由医生、护士、病人及家属共同参与,评估病人的自理能力与自理需要,运用辨证的方法评估病人的自理需要,通过比较自理能力和自理需要评估病人的自理不足,根据自理不足设计干预目标,采用部分补偿系统和支持-教育系统,即根据病人的基本自理需要和中医证型提供施护措施满足自理需要。主要包括透析相关知识与技能操作的教育,以养生观为指导思想,从饮食、养生操锻炼、睡眠、情志等各方面实施干预,注重提高病人的社会回归能力。

1.2.2 评价方法 两组病人,采用SF-36[3]量表、中医证候评估表、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、病人整体营养状况评估表(SGA),在干预前及干预后3个月或6个月各评估1次,均在门诊随访或住院时完成。

1.2.2.1 SF-36量表 初得分和终得分的高低能够直接反映健康状况的好坏,得分高说明健康状况好。SF-36共包含8个维度,各维度包含的条目不同,终得分0分～100分,可以用于维度间的相互比较。

1.2.2.2 中医证候评估表 自行设计,包含腹膜透析病人各中医证型的主症,病人主症情况缓解时,中医证候积分降低。

1.2.2.3 PSQI 评分越低,睡眠质量越好。

1.2.2.4 SGA 评分越低,提示主观整体营养状况越好。

1.2.3 统计学方法 数据输入SPSS 13.5软件,进行统计学处理。

2 结果

2.1 两组干预前后病人SGA评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前与干预后3个月、6个月SGA评分比较 分

2.2 两组生活质量评分 两组病人干预前生活质量各领域评分无统计学意义(均P>0.05),干预后生活质量各领域中,除身体疼痛两组无显著性差异外,其他各领域均有统计学差异,见表3。干预后6个月PSQI评分干预组低于对照组,见表4。

表3 两组病人干预后6个月SF-36各维度评分比较 分

表4 两组病人干预前与干预后3个月PSQI评分 分

2.3 两组病人干预后中医证候积分情况(见表5)

表5 两组病人干预前与干预后3个月中医证候积分 分

3 讨论

3.1 辨证施实有利于改善腹膜透析病人主观营养状况 本干预组对病人的饮食干预,据中医证型,如脾肾阳虚、脾肾气虚等,参照食物的四性五味及其功效,辨证饮食指导并随访,还包括贫血食疗方、低蛋白血症食疗方的使用。由于肾病病情的特殊性,腹膜透析病人常存在电解质紊乱的问题,因此根据病人理化指标,参照食物成分含量的基础上,适当调整食疗方的成分。主观营养评分在干预后3个月时两组无显著性差异,干预后6个月两组比较差异有统计学意义,提示中医饮食调护是需长期坚持的过程。

3.2 自理理论支持下的中医护理干预方法能有效改善腹膜透析病人的生活质量 中医康复护理学的认识对象是以残疾的形式表现出来的功能障碍以及疾病如何引起功能障碍。干预是根据功能障碍的评估进行的,目的是恢复功能和改善生活质量,主要侧重于病中或病后的功能障碍及恢复,腹膜透析病人在进行腹透治疗后引起了一系列的功能障碍,如机体功能、社会功能等,中医康复护理理念在改善腹膜透析病人生活质量过程中可起到重要作用。提高病人的自理能力可能有助于改善临床预后[4]。Orem自理学说强调护士的任务在于提高病人自我护理的主观能力[5]。让病人通过参与使心理过程不断完善,同时可以分散病人对自身健康状况的过分关注,另外还可以让病人形成“我还行”“我病的不那么厉害”等积极的自我暗示,有利于病人角色的适应和转化,改善睡眠状况。中医学理论的人文哲学性质非常明显,以中国哲学的基本范畴作为理论基础,如阴阳、五行、气等。中医护理学理论形式和方法具有浓厚的人文主义特色,尤其注重以人为本,强调天人相应、个体差异。加强人文关怀,能减轻腹膜透析病人的心理焦虑和抑郁状况[6]。本实验生活质量各分领域中除身体疼痛在干预后两组无统计学差异,其他如生理功能、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康均具统计学差异。

3.3 采用中医证候积分评价中医护理干预的效果 中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段以及病人个体当时所处特定内、外环境本质的反映,它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来,能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容,中医证候积分为判断中医干预手段的有效性提供依据。中医证候积分运用于中医护理干预的效果评价具有重要意义。

4 小结

腹膜透析中医证型的研究日渐增多,寻求中医干预的手段来解决腹膜透析病人的问题状况已成为焦点,中医药在改善腹膜透析病人营养状况、缓解腹膜透析有关并发症、提高生活质量方面亦具有一定的作用[7],而运用康复养生的理念的中医护理的干预手段在腹膜透析病人管理中的应用几乎依然是空白。腹膜透析病人的管理作为慢性病病人管理中的一个特殊群体,依赖于医疗资源的需求较大,从而也为医务人员实现病人的管理创造了更方便的条件,能更好地控制其遵医依从性,利于规范化方案的开展。中医护理的技术与理论以建立规范化方案的形式使干预效果更具科学性,除在腹膜透析中应用,在肾病的早期预防、慢性肾病病情的控制方面均具有广阔的应用前景。

[1]Dimkovic N,Aggarwal V,Khan S,et al.Assisted peritoneal dialysis:What is it and who does it involve?[J].Adv Perit Dial,2009,25:165-70.

[2]Sesso R,Rodrigues NJ,Ferraz MB.Impact of socioeconomic status on the quality of life ESRD patients[J].American Journal of Kidney Disease,2003,41(1):186-195.

[3]张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:8.

[4]韩庆烽,齐颖,孙玲华,等.腹膜透析病人的自理能力和家庭辅助能力对临床预后的影响[J].中国血液净化,2004,3(12):643-645.

[5]蔡汝文.Orem自理理论在剖宫产术后护理中的应用[J].全科护理,2009,7(7B):1789-1790.

[6]Lameire N,Van BW.Epidemiology of peritoneal dialysis:A story of believers and nonbelievers[J].Nat Rev Nephro,2010,6(2):75-82.

[7]姜玲,陈建民,李艳.人文关怀对居家腹膜透析病人生活质量的影响[J].护理管理杂志,2006,7(6):52-56.