应用失效模式预防和减少住院病人发生跌倒

曹永瓅,齐秀英

提供安全、优质的医疗护理服务是全球医学界的追求,国际病人安全目标突显了医疗护理服务中可能存在问题的领域,“减少病人跌倒所致伤害的风险”是其目标之一[1]。失效模式与效果分析(FMEA)通过分析当前和以前过程的失效模式数据,前瞻性地检视高风险的流程,确认失效因子,实施改进措施,限期跟踪运行效果,形成管理文本,从而从系统上防范这些失效模式的再发生[2]。我院于2009年6月15日—18日接受了美国医疗机构评审联委员会国际部(JCI)第3版的国际医院评审标准的认证,并一次性通过获得JCI金章。在准备JCI评审的培训中,我科将FMEA管理工具应用于预防和减少住院病人跌倒的发生,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院创建于2003年9月,是所集医疗、科研、教学为一体的公有制三级甲等心血管病专科医院,由于心血管疾病与代谢性疾病密切相关,2008年8月成立了代谢性心血管病科,收治患有心血管疾病合并糖尿病、高血压、高尿酸、高血脂、甲状腺功能异常者。跌倒管理始于建院初,包括入院时的风险评估、高风险者床头悬挂跌倒标识、相应预防措施和跌倒上报制度等。为创建良好的医疗环境,减轻病人及家属负担,2009年2月全院实行无陪护管理。病人安全成为科室管理最关注的问题,预防跌倒是重要一项。

1.2 方法

1.2.1 成立项目小组 2009年3月在院质控中心指导下科室护士、医生组成5人跌倒FMEA小组,护士长任组长,其中主管护师2名、主治医师1名、护师 2名,均为本科及以上学历,精通业务,并接受过FM EA知识的系统培训。跌倒失效模式及潜在风险因素分析将病人住院诊疗过程分为入院/转入、在院期间两大阶段,按照流程图逐一分析每个过程中的观察评估、宣教、护理措施等要素,采用头脑风暴法列出可能发生跌倒的因素,最后确定潜在的7个失效模式、27项潜在风险因素。

1.2.2 制定跌倒失效模式调查表 跌倒失效模式调查表的内容为所有失效模式和潜在风险原因及其严重度(S)、失效模式出现频度(O)、不易探测度(D)。3个维度分别用 1分～10分10等级评分的方法进行描述,如严重度是指失效模式发生时伤害发生的可能性有多大,1分表示伤害非常不可能发生;频度是指失效模式发生的可能性有多大,1分表示非常不可能发生或罕见;不易探测度是指失效模式发生时被侦测到的可能性有多大,1分表示非常可能被探测到。

1.2.3 风险顺位数(RPN)计算方法和意义 风险顺位数是严重度、频度、不易探测度 3方面等级的乘积,即 RPN=S×O×D,取值1分～1 000分。当RPN值较高时,应提出纠正措施来降低RPN值。

1.2.4 风险评估 跌倒FMEA小组成员、医生、高年资护士10人对失效模式和潜在风险原因进行评分。

1.3 统计学方法 将所得数据应用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析,采用t检验及χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跌倒失效模式和潜在风险原因分析(见表1)

表1 跌倒失效模式及潜在风险原因分析分

2.2 RPN顺位 跌倒失效模式中RPN值由高至低依次为告知不充分或无效、健康教育不到位、无评估或评估不足、医疗护理制度不完善。

2.3 制订改进方案 按照跌倒失效模式和潜在风险因素分别制定相应的改进措施,将责任落实到岗位和个人,并限定完成时间。按照PDCA原理制定实施进度表:P即计划,即2009年3月,主要是建立科室预防跌倒细则。D即实施,即2009年 4月—2009年6月,主要内容包括,组织全科医护共同学习跌倒相关知识,责任护士、主管医师、护士长、科主任都要对高风险病人及家属尽告知义务,使病人依从防范指导,护士在高风险时段增加巡房次数,教导病人跌倒时的应对方式等。C与A即检查与改进,即2009年7月—2010年2月,主要内容包括:细化科室不良事件上报表,质量查房,教学查房,检查制度落实情况,剖析总结等。

2.4 实施改进措施 ①科室培训,统一认识,建立共识。跌倒的发生是病人生理、病理、药理、心理、环境、文化等多因素综合作用的结果,住院病人跌倒的预防需要护士、医生、病人及家属的共同配合。1个月内全科集中培训跌倒的高危因素、跌倒风险的识别、跌倒预防措施的应用以及有效沟通的技巧并考核。②责任护士在病人入院或转入时,对病人的精神、运动、平衡、视力状况、直立位血压变化、跌倒史、曾患疾病、用药情况逐项评分,高风险病人床头悬挂跌倒标识、床旁桌摆放“离床活动请先呼叫护士”温馨提示牌、护士站白板“防跌倒”栏中标记,以提醒包括护理员、保洁员等在内所有工作人员的重点关注;同时,还要与其主管医生及时沟通,以便医生查看病人时重点关注和叮嘱。③对于跌倒高风险病人,责任护士要第1时间告知其存在的危险因素和预防措施,并在探视时间向其家属重复告知内容,请其在告知记录上签字确认,以促使病人和家属的重视。④责任护士要有能力鉴别出存有“怕麻烦人”的病人,运用有效的沟通,使其依从科室医院管理,使风险告知有效。⑤护士长每日对新入院、转入、明日出院及在院跌倒高风险病人采用提问方式检查病人是否知道自身存在的危险因素和活动时寻求帮助的必要性。⑥科主任查房时针对跌倒高风险病人也要再次强调活动时寻求帮助的必要性。⑦夜间呼叫器放在病人手可及处,病床高度适宜,拉上双侧床挡,00:00～04:00护士30 min巡查病房1次。⑧完善项目细致的科室不良事件上报表,要求当班完成上报填写,24 h内跌倒FMEA小组查找出主要原因,制订改进措施,杜绝类似问题再发生。

2.5 应用效果 RPN实施前为7999.83分(296.29分±105.91分),实施后为4 344.71分(160.92分±61.94分),两组RPN平均值比较,t=5.733,P<0.01,显示实施后跌倒风险下降。

实施前6个月我科收治病人 411例次,发生跌倒5例次,实施后6个月收治病人724例次,发生跌倒1例次,所有跌倒均未导致身体伤害。实施前后比较,χ2=3.929,P=0.047,显示实施后跌倒发生减少。

3 讨论

3.1 FMEA与病人安全管理 FMEA是一种实用的解决问题的方法。2001年7月 1日,美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)首先提出评审合格的医院,要以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础,推荐使用FMEA每年进行1次前瞻性风险评估,使得医疗机构加强病人安全管理[3]。FMEA在预防手术错误、降低门诊静脉化疗渗出、降低皮试流程的风险和预防可避免性压疮等项目中均取得良好效果[2-6]。

3.2 FMEA在预防和减少住院病人发生跌倒中的应用 选择跌倒FM EA的理由:①跌倒发生率高。跌倒是病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的预期事件[7],30%65岁以上老人每年跌倒1次或多次,住院病人的跌倒是社区人群的3倍。②跌倒具有偶然性和不可预知性,且后果会十分严重。病人在医院内跌倒,不仅影响其身心健康和生活自理能力,增加病人及家庭的痛苦和负担,而且会成为医疗纠纷的隐患[8],影响科室和医院的声誉。③WHO把有关老年人的跌倒危险因素分为生物因素、行为因素、环境因素和社会经济因素4类。我科病人具有多重跌倒危险因素:基础疾病(心血管、内分泌疾病)、与年龄老化相关的生理心理变化、多种药物(镇静药、降压药、降糖药、利尿剂等)和陌生的环境等,它们相互作用,使跌倒的可能性大增。④在实施无陪护管理中如何确保病人安全,减少和杜绝跌倒发生成为全科医护人员共同关注的问题。跌倒FMEA的RPN测算和排序结果显示:告知不充分或无效、健康教育不到位、无评估或评估不足、医疗护理制度不完善是临床中发生跌倒的主要问题,针对这些高风险环节,采取措施干预,可有效降低跌倒发生的危险。跌倒FM EA依据诊疗流程进行分析,注重各个环节中各因素的相关性和连续性,并强调医护团队合作贯穿医疗全过程来达到预防的目的。有效沟通纠正病人对跌倒危险认识的不足,制度细则的落实则促成病人、家属、医护人员共筑病人安全屏障。跌倒FM EA应用中体会到RPN能提示管理者隐藏在现象背后、以往未曾认识到的危险因素,找出整个管理系统中最薄弱、最急需改善的部分,真正做到质量持续改进。

[1]美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[S].陈同鉴,王羽,周简,译.第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1.

[2]乡志忠,郭珊,李淑萍.运用医疗失效模式与效应分析方法降低手术流程的风险[J].中国医院管理,2009,29(1):23-25.

[3]刘碧瑶,沈毅.“失效模式和效果分析”降低医院医疗风险的研究进展[J].国外医学:卫生经济分册,2005,22(2):73-77.

[4]车少君,胡伟娟.应用失效模式降低门诊静脉化疗的风险[J].国际医药卫生导报,2010,16(17):2173-2175.

[5]陈环,黄五星,刘海玲.应用失效模式与效应分析降低皮试流程的风险[J].广东医学院学报,2010,28(4):460-461.

[6]刘亚平,董军,马力,等.应用失效模式预防可避免性压疮研究[J].中国护理管理,2010,10(9):9-12.

[7]Lamb SE,Jorstad-Stein EC,Hauer K,et al.Prevention of falls network Europe and outcomes consensus group.Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials:The prevention of falls network Europe consensus[J].Journal of the A-merican Geriatrics Society,2005,3(9):1618-1622.

[8]刘青青,张红英,肖敏.跌倒评估量表对我国住院老年病人的适用性研究[J].护理学杂志,2010,25(1):50-51.