跨理论模型在高血压病人低盐饮食健康教育中的应用1)

陈小芳,汪国成,曾宇谷,俞 浩,李 晴,薛小玲

高血压是脑卒中、冠心病及肾衰竭的主要危险因素之一,而我国高血压的患病率已达18.8%,并以每年350万人的速度递增[1]。不良生活方式与高血压发病密切相关。已有研究证实,高盐饮食可导致血压升高,高血压患病率与平均食盐摄入近乎线性相关[2]。因此,对高血压病人进行低盐饮食健康教育至关重要。有研究表明,使用理论模型架构的健康教育已被证明更易促进病人的行为改变[3]。跨理论模型认为个体的行为变化是一个连续过程,人们需经历一系列动态循环的阶段性变化后才可达成真正的行为改变[4]。它根据人们行为改变的意愿,将行为改变过程分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动及维持阶段。该理论模型已被广泛用于不良生活方式的健康教育中,但用于高血压病人低盐饮食健康教育中目前仍然较少。本研究将跨理论模型运用于高血压病人低盐饮食健康教育中,并取得良好效果。现将结果报道如下。

1 临床资料

选择2010年4月—2010年7月在苏州某医院心血管内科病区接受治疗的高血压病人作为研究对象。入选标准:①高血压诊断按1999年WHO的高血压定义,即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg,包括正在服用降压药物血压正常者;②意识清楚,无认知功能障碍。排除标准:①失聪或失语等影响交流者;②有乙醇成瘾及其他人格障碍;③已坚持低盐饮食超过5年者。共纳入129例,其中115例病人有合并症,111例使用药物治疗,高血压患病时间为9.26年±8.56年。共有8例病人退出(有2例病人因病情发生突然变化而退出研究,另有6例病人在出院后拨打电话10次后均未取得联系而退出研究)。最终有效例数为121例。干预组63例 :男46例,女17例;年龄63.8岁±9.2岁;收缩压134.5 mmHg±20.1 mmHg,舒张压 78.8 mmHg±12.9 mmHg;低盐饮食阶段:前意向阶段7例,意向阶段,19例,准备阶段34例,行为阶段3例。对照组58例:其中男44例,女14例;年龄64.2岁±10.7岁,收缩压141.26 mmHg±22.78 mmHg,舒张压为78.60 mmHg±12.70 mmHg;低盐饮食阶段:前意向阶段 7例,意向阶段25例,准备阶段25例,行动阶段1例。两组研究对象基本资料、低盐饮食改变阶段分布及每日食盐摄入量及高盐食物摄入频率差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

本研究采用单盲随机对照研究。经面对面评估后,根据随机数字表将符合上述标准的病人分为干预组及对照组。评估内容包括病人基本资料、每日食盐摄入量、高盐食物摄入频率及病人低盐饮食改变阶段。干预组接受跨理论模型架构的低盐饮食健康教育,对照组接受常规健康教育。

2.1 干预方法

2.1.1 干预组干预方法 病人评估后给予一对一面授课程,并发放低盐饮食健康教育手册。该手册内容与授课内容一致,不同的低盐饮食改变阶段给予不同的手册。首先评估病人低盐饮食所处的阶段,给予相匹配的低盐饮食健康教育,干预次数及干预持续时间根据病人所处的改变阶段、理解水平而定。一般为5次,每次 20 min～ 30 min。

2.1.1.1 前意向阶段 本期特点为病人目前没有进低盐饮食的意愿。此期主要应用跨理论模型中的意识觉醒及激励策略。因此该阶段需提醒病人高盐饮食带来的问题和降低饮食盐分带来的好处,并使用成功事例来鼓励病人进行权衡利弊。

2.1.1.2 意向阶段 处于本阶段的病人有进低盐饮食的意愿,打算在未来6个月内降低盐分摄入,但无明确的计划和承诺。该阶段的主要干预策略为意识觉醒、自我再评价及环境再评价。此期干预着重于解释高盐饮食对血管和心脏造成的影响,并提供相关大型试验研究结果来坚实病人进低盐饮食的决心;鼓励病人说出心中的顾虑,帮助分析顾虑产生的原因,加强病人的信心,同时对其家庭成员宣传低盐饮食的益处。

2.1.1.3 准备阶段 该阶段病人打算在未来1个月内进低盐饮食,或者已经有意识地降低盐分摄入。例如从每日8 g降至7 g等。该期的主要干预策略有加强自我承诺及社会支持。此期强调与病人的合作关系,发放6 g盐勺,让病人对每日食盐入量有量化的概念,并告知病人各种调味品中大致盐分含量。帮助病人做好必要的知识储备,并与病人共同制定饮食中盐分降低的目标。同时通过与家属的访谈争取家庭成员的合作。

2.1.1.4 行动阶段 处于该期的病人已经开始进低盐饮食,食盐摄入达到WHO所建议的每人每日低于6 g,并已避免高盐食物,例如咸菜、萝卜干、豆腐乳等,但该行为尚未超过6个月。此期干预策略为强化社会支持、强化管理以及诱惑情境的应付等。处于该时期的病人可给予其一些降低盐分摄入但又不降低口味的办法以及提供低盐饮食食谱,此期需要强调鼓励病人持之以恒。

2.1.1.5 维持阶段 此期病人坚持低盐饮食已经超过6个月,已经相对稳定。但仍然需要强化管理及避免退回。坚持低盐饮食超过5年者定义为行为改变终点,已无干预必要。

2.1.2 对照组干预方法 对照组病人经研究者面对面评估后接受常规健康教育。责任护士根据病人病情给予健康教育处方,并告知每日盐分摄入低于6 g,并需避免盐腌食物。病区走廊亦有宣传低盐饮食益处的海报。

2.2 观察指标 病人低盐饮食改变阶段评估、每日食盐摄入量、高盐食物摄入频率评估,出院后每月1次直至满3个月;血压评估出院后第3个月。每日食盐摄入量通过演示6 g盐勺帮助病人估算平日食盐摄入量。高盐食物包括咸菜、萝卜干、腐乳、咸鸭蛋及腌制鱼肉等。

2.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件建立数据库,进行数据录入、统计和分析。

3 结果

3.1 干预后两组病人低盐饮食改变阶段比较(见表1)

表1 两组病人干预后低盐饮食改变阶段比较 例(%)

3.2 两组病人每日食盐摄入量及高盐食物摄入频率比较 出院后第1个月～第3个月,两组病人高盐食物摄入频率比较,干预组高盐食物摄入频率明显少于对照组(见表2)。出院后3个月对照组每日食盐摄入量为6.53g±1.84g,干预组病人为5.78 g±0.38 g,两组病人每日食盐摄入克数1个月～3个月比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人干预后高盐食物摄入频率情况比较 频次

3.3 出院后3个月两组病人血压值比较(见表3)

表3 两组病人血压比较 mmHg

4 讨论

4.1 跨理论模型在行为改变中的应用 跨理论模型是由美国心理学家Prochaska综合了主要心理学理论精华并将这些理论有机结合成一种改变行为的完整方法。最早被使用于人们吸烟行为的改变,后逐步被使用于其他不良生活方式干预中,并被认为在过去10年里最重要的理论健康促进发展模式之一[6]。其内容框架分为:变化阶段,变化过程,自我效能,决策平衡。跨理论模型的核心结构为变化阶段,它将人的行为改变过程分为五个主要行为变化阶段揭示了被其他行为改变理论忽略了的关键环节。处于不同改变阶段的个体有不同的需求,因此应采用不同的干预策略。变化过程是个人为改变行为所运用的认知、情感、行为和人与人之间的技巧,该页为健康教育者提供了干预策略,可分为经验过程和行为过程。经验过程中的干预策略具体有为意识唤起、生动解脱、自我再评估、环境再评估及社会解放,这些干预策略主要用于前意向阶段、意向阶段和准备阶段;行动过程的干预策略主要有帮助关系、反条件作用、强化管理、自我解放和刺激控制,这些干预策略主要用于行动阶段和维持阶段。本研究根据处于不同行为改变阶段病人的心理状况及需求,在个性化访谈中使用不同的干预策略,给予与改变阶段相匹配的心理行为干预,鼓励病人进行权衡利弊(决策平衡)。帮助病人获取行为改变需要的知识及技能,提高病人自我效能,建立低盐饮食习惯。

4.2 跨理论模型对病人低盐饮食习惯的影响 本研究将病人的低盐饮食改变阶段作为评估指标之一,弥补了传统评估方法不能反映病人真正在行为改变发生之前的动态变化的缺点,帮助健康教育者了解病人对行为改变的意愿和态度,有利于设计更合适的健康教育计划[7]。从基线状况分析,只有4(6.5%)例病人处于行动阶段,且无病人处于维持阶段。大多数病人处于前行动阶段(前意向阶段、意向阶段、准备阶段),由此可见,尽管高血压健康教育已大力开展多年,但低盐饮食健康教育仍存在不足。帮助高血压病人从前行动阶段过渡到行动阶段从而帮助病人建立低盐饮食习惯为本次研究的主旨。本研究结果显示,干预后两组病人改变阶段差异有统计学意义(P<0.01),干预组改变阶段明显高于对照组。出院3个月后,干预组中61(96.8%)例病人处于行动及维持阶段,对照组中则为31(52.3%)例。干预组中处于前意向阶段、意向阶段及准备转变至行动阶段例数也高于对照组。与低盐饮食改变阶段相一致,干预组高盐食物摄入频率明显低于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.01)。干预组每日食盐摄入量略低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

4.3 低盐饮食干预对血压的影响 本研究针对病人味觉系统有适应过程,在制订限盐计划时,注重循序渐进的原则,并告诉其一些低盐但不降低美味的办法来帮助病人逐步适应低盐饮食。干预中避免目标制定太过严格而导致病人不能忍受便中途放弃,故把每日6 g食盐作为初步目标,然后针对病人病情再酌情下降食盐摄入。针对大多数病人有在早餐喝粥时食用咸菜、腐乳、萝卜干等习惯,建议病人用豆浆、牛奶、红薯、粗粮馒头等早餐取代粥加咸菜的习惯。如病人无法改变该习惯,可建议病人将咸菜或萝卜干用开水泡过后再食用,尽量减少盐分摄入。病人个人口味喜好均不同,因此个体化干预措施显得至关重要。本研究干预措施中强调家属参与,因大多数家庭无分餐习惯,获得家庭成员的支持有利于病人长期坚持低盐饮食。食盐中的钠离子一方面增加了血容量,另一方面水钠滁留可使血管平滑肌肿胀、管腔变细,血管阻力增加,血压升高[8]。本研究结果显示,经低盐饮食健康教育后,干预组血压低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

病人住院期间是指导其建立健康习惯的最佳时期,因此发展有效有序的健康教育措施可使更多的病人受益于健康教育。本研究通过对住院高血压病人进行以跨理论模型架构的低盐饮食健康教育措施,病人低盐饮食的意愿有所加强,且食用高盐食物的频率有所下降,干预组血压控制也较对照组良好。跨理论模型架构的低盐饮食健康教育措施效果值得肯定,待以推广。

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