两种无肝素法CVVH对成年凝血机制障碍患者血清电解质的影响

陈 莉，罗伍春，王玉兰

(南华大学附属第一医院心胸外科，湖南 衡阳 421001)

两种无肝素法CVVH对成年凝血机制障碍患者血清电解质的影响

陈 莉，罗伍春，王玉兰

(南华大学附属第一医院心胸外科，湖南 衡阳 421001)

目的观察无肝素法连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）中两种管道冲洗液对出血或/和凝血机制障碍患者血清电解质的影响，为患者寻求一种更合适的治疗方案。方法78例行CVVH的患者，随机分为A组和B组，每组39例，A组用置换液做冲洗液，B组用生理盐水做冲洗液，测患者治疗前、治疗后2 h、4 h、6 h的血清电解质，将治疗后2 h、4 h、6 h血清电解质的值与治疗前做比较。结果A组治疗后2 h、4 h、6 h电解质（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）较治疗前无明显变化；B组治疗后2 h、4 h、6 h电解质（K+、Mg2+、Ca2+）较治疗前明显偏低。结论A组治疗方案对患者血清电解质无明显影响，对出血或/和凝血机制障碍成年患者疗效较B组为优。

无肝素化CVVH；电解质；凝血机制障碍

CVVH已成为抢救危重患者生命的重要治疗措施之一，对有活动性出血或凝血机制障碍的患者通常施行无肝素CVVH，以往多采用生理盐水做管道冲洗液，在治疗中需连续检测患者电解质变化，并行补充；我们采用置换液冲洗管道，取得较好疗效，现将观察结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月至2010年12月，我院共对78例危重患者行无肝素法CVVH，随机分为A组和B组，每组各39例。A组男21例，女18例，年龄18～67岁，平均（41±8.9）岁，急性中毒7例（有机磷中毒5例，不明毒物中毒2例），脑出血3例，多发性创伤5例，重症胰腺炎3例，呼吸衰竭3例，心力衰竭5例，休克2例，MODS 11例；B组男20例，女19例，年龄22～63岁，平均（42±7.6）岁，急性中毒8例（有机磷中毒6例，不明毒物中毒2例），脑出血2例，多发性创伤3例，重症胰腺炎5例，呼吸衰竭3例，心力衰竭6例，休克4例，多器官功能障碍综合征（MODS）8例。CVVH治疗前所有患者的凝血功能均低于正常值[血浆凝血酶原时间（PT）＜15 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）＜43 s]，两组患者的年龄、性别、病情、血清电解质（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）、CVVH循环管道预充方式、冲洗滤器管道的间隔时间和超滤液量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 静脉血管通路采用股静脉留置单针双腔静脉导管置管。血液滤过装置Bbraun DiapactCRRT机器，AV600滤器，CVVH专用管路。置换液的组成为[1]：0.9%NS 3 000 ml+5%GS 1 000 ml+ 25%MgSO43.2 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml+10%氯化钾10 ml。

1.2.2 方法 A组采用置换液做冲洗液，B组采用0.9%的生理盐水做冲洗液。置换液补充途径为前置换，血流量为200～400 ml/min，置换液流量为2 000～4 000 ml/h。动静脉管路和滤器以含2 500 U/L肝素的生理盐水预充并浸泡30 min，A组以置换液2 000 ml，B组以生理盐水2 000 ml，冲尽血路肝素液，防止含肝素的预充液进入病人体内。抗凝技术：A组每30 min用置换液200～250 ml冲洗滤器与管路一次；B组每30 min用生理盐水200～250 ml冲洗滤器与管路一次。治疗前、治疗后2 h、4 h、6 h抽血测血清K+、Na+、Ca2+、Mg2+的变化，将治疗后2 h、4 h、6 h电解质的值与治疗前作比较。

1.3 统计学方法 数据以均数±标准差（x-±s）表示，采用SPSS13.0统计学软件处理，两组治疗前后结果采用多个样本均数间的Dunnett-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CVVH后随访，A组和B组分别存活34例和35例，死亡5例和4例，两组比较差异无统计学意义。患者死亡原因分别为A组1例死于肝衰竭，1例死于DIC，3例死于MODS；B组1例死于DIC，1例死于肾衰竭，2例死于MODS。死亡原因均与CVVH无关，无一例患者出现与CVVH治疗相关的并发症。

表1 两组无肝素CVVH治疗后不同时间患者血清电解质的变化(±s)

表1 两组无肝素CVVH治疗后不同时间患者血清电解质的变化(±s)

组别A组（n=39）治疗时间K+Na+Ca2+Mg2+ B组（n=39）治疗前治疗后2 h治疗后4 h治疗后6 h治疗前治疗后2 h治疗后4 h治疗后6 h 4.6±0.3 4.4±0.4 4.5±0.2 4.5±0.4 4.5±0.4 3.9±0.1 3.8±0.2 3.6±0.4 139±5 140±4 140±3 140±4 140±4 139±3 140±3 141±2 2.45±0.25 2.45±0.15 2.45±0.10 2.50±0.30 2.45±0.25 2.35±0.10 2.30±0.20 2.10±0.25 1.0±0.1 1.0±0.2 1.0±0.1 1.0±0.2 1.0±0.2 0.9±0.2 0.9±0.1 0.8±0.2

两组无肝素CVVH治疗后不同时间患者血清电解质的变化见表1。由表1可见，治疗前两组电解质值与正常值差异无统计学意义；A组治疗后2 h、4 h、6 h患者血清电解质K+、Na+、Ca2+、Mg2+变化不大，均在正常值范围内；A组治疗后2 h、4 h、6 h电解质的变化较治疗前差异无统计学意义。B组治疗后2 h、4 h、6 h患者血清电解质K+、Ca2+、Mg2+均降低。治疗后2 h与治疗前比较，B组K+、Ca2+（t=5.286、2.418，P均＜0.05），差异有统计学意义，Mg2+（t=1.541，P＞0.05）的差异无统计学意义。治疗后4 h比较，B组K+、Ca2+、Mg2+值低于治疗前，差异有统计学意义（t=10.788、2.924、3.082，P均＜0.05）。治疗后6 h比较，B组K+、Ca2+、Mg2+值低于治疗前，差异有统计学意义（t=6.935、3.119、3.082，P均＜0.05）。两组治疗前后Na+的值较治疗前差异无统计学意义。为保证CVVH治疗的顺利进行，B组患者在治疗6 h后均进行了电解质的补充。

3 讨论

近几年来，随着CVVH技术的不断提高与完善，它的临床应用范围也在日益扩大，已不仅局限于替代肾脏功能，它在严重感染[2]、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重病的救治中，发挥了传统药物方法无法达到的效果[3]。抗凝技术是保证CVVH顺利进行的重要措施，在CVVH治疗中，肝素是最常用的抗凝剂，虽然肝素或低分子肝素应用甚广，但面对大量具有出血倾向、正在活动性出血或凝血机制障碍的危重患者，必须采用无肝素技术[4]，近年来越来越多的学者主张对此类患者使用无肝素化CVVH，并取得了很好的临床治疗效果。

无肝素化CVVH治疗在出血或/和凝血机制障碍的危重患者中广泛应用。无肝素抗凝技术行CVVH治疗时，体外循环管路及滤器凝血是无肝素抗凝CVVH失败的主要原因之一，一方面导致治疗中断，另一方面导致患者失血，同时造成患者的经济负担。因此，应及时发现滤器和管路凝血现象，及时冲洗体外循环管路避免凝血发生。我们每30 min以200～250 ml液体冲洗滤器和管道，而该部分液体要进入患者体内，随着CVVH治疗时间的延长，输入量亦相应增加，该冲洗液体量最终需以相同超滤液体量滤出体外，从而防止冲洗管道和滤器的液体进入患者体内增加循环负荷[5]，CVVH治疗时不但滤出体内的水分，电解质也一同被滤出，随着治疗时间的延长，电解质的丢失也增多。血液中电解质的平衡主要依赖冲洗液的量和组成，置换液中电解质成分要与细胞外液成分相似，才能避免电解质的丢失，也有学者这将些额外的冲洗液体在制定超滤计划时提前算入，以保证液体的平衡。以往多采用生理盐水冲洗滤器和管道，但生理盐水中成分较单一，与正常人体体液中的成分相差甚远，人体内除Na+和Cl-以外的电解质均有不同程度的丢失；用该种置换液冲洗滤器和管道，可以解决此不足。由本实验可看出，治疗进行后，随着治疗时间的延长，A组用该种置换液冲洗滤器和管道，其成分较生理盐水接近正常人体体液成分，更符合生理要求，可以防止病人体内主要电解质的丢失。治疗后2 h、4 h、6 h后患者血清电解质较治疗前无明显变化，从而防止由电解质紊乱而带给患者的一系列并发症及不良后果，其治疗效果较生理盐水为好。B组患者血清电解质逐渐降低，需进行补充。

本研究的不足之处是样本量还不够大，虽然能预防电解质的丢失对患者造成的不良影响，但术中仍需检测电解质的变化，进一步通过大样本的研究试图证实本实验A组方法的治疗中可以不用检测患者电解质变化，提高疗效，为患者节省医疗费用。

[1]季大玺.连续性肾脏替代治疗技术的现状[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(2)∶75-79.

[2]Vincent JL.Apilot-controlled study of a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intra-abdominal infection[J].Nephron Clin Pract,2004,97(4)∶131-136.

[3]欧阳沙西,彭佑铭,黄安兰.CRRT抢救危重患者的体会[J].医学临床研究,2005,22(4)∶532-533.

[4]梁亚屏,唐万欣,洪 芸,等.在连续性静脉-静脉血液滤过中无肝素抗凝技术的应用的观察护理[J].华西医学,2008,23(3)∶607-608.

[5]宛家奎,水润芝,余 蕾.连续性静脉-静脉血液滤过治疗多脏器功能障碍综合征的疗效观察—附14例临床病例报告[J].透析与人工器官,2008,9(19)∶11-13.

Effects of two kinds of heparin continuous intravenous-intravenous blood hemofiltration on the level of serumelectrolyte in adult patients with disturbances of blood coagulation.

CHEN Li,LUO Wu-chun,WANCT YU-lan. Department of Cardiothoracic Surgery,the First Hospital Affiliated to University of South China,Hengyang 421001, Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of two kinds of no heparin continuous intravenous-intravenous blood hemofiltration(CVVH)on the level of serum electrolyte in adult patients with disturbances of bleeding or blood coagulation,in order to seek a more suitable therapeutic regimen.Methods78 patients who had been done CVVH, were divided into two average groups(A and B)randomly,and patients in group A used displacement liquid as rinse solution,while patients in group A used sodium chloride.And then,the levels of serum electrolyte at 2,4,6 hours after therapy were detected and compared with that before treatment.ResultsCompared with that before treatment,there was not significant change of the level of serum electrolyte（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）from patients in group A at 2,4,6 hours after therapy,but there was significant change of the level of serum electrolyte（K+、Na+、Mg2+、Ca2+）from patients in group A at 2,4,6 hours after therapy.ConclusionUsing displacement liquid as rinse solution in the process of no heparin CVVH,does not affect the level of serum electrolyte in adult patients with disturbances of bleeding or blood coagulation.

No heparin CVVH;Electrolyte;Disturbances of blood coagulation

R473.5

B

1003—6350（2011）14—140—03

陈 莉（1980—），女，湖南省衡阳市人，护师。

2011-04-06）

·护 理·