全面实施电子病历,切实提升医疗质量

王艳萍 曹婧 井立强

医院信息化建设概况

吉林市中心医院是一所有1200张床位集医、教、研为一体的大型综合性三级甲等医院。按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》要求，2009年8月有计划、有步骤地大力推进医院数字化信息系统建设，并引进重庆中联公司的医院综合信息管理系统。按照 “以人为本、以病人为中心、以医护人员为主体”的建设理念和“就医流程最优化、医疗质量最优化、工作效率最高化、病历实现电子化和办公实现自动化”的建设思路，建成了性能先进的网络环境。主交换机采用双H3C 9508模块化千兆交换机，使得我院的网络性能大大提高，近20台服务器、50台数字交换机、1000多台终端和114个子系统软件形成的信息网络渗透到了医疗护理、行政后勤、药品物资等各个管理层次，形成了办公自动化、资源共享网络化、质量监控社会化、医学影像数字化、数据传输信息化、辅助诊疗智能化、安全监控可视化的格局，展示了数字医院的整体效能。

迄今，在所有的应用系统中，电子病历可以说是医院信息的核心系统，由于业务的复杂性，它始终是医疗信息界一个非常大的热点课题。现今，医院的信息化系统已经变成了以电子病历为核心来构建，而电子病历的应用与否以及应用的效果如何已经成为一个医院信息化建设成功与否的标志。

实施门诊电子病历的缘由及效果

我院门诊电子病历系统于2010年10月8日试运行，2011年11月10日正式运行。该系统真正做到全面使用，其基础是病人到医院就诊从挂号到离院全过程全部取消手工处理，实现信息化。

近年来，由于我院门诊就医人数逐年攀升，每逢高峰时间，门诊就医的患者挂号、看病、收费、取药都要排队。随着患者增多，医疗任务繁重、时间紧张，很多医生书写门诊病历及处方只好求快，字迹潦草，成为患者看不懂的“天书”，手写病历和处方格式极不规范，给病人和药房人员以及病人后续的医疗费用的报销带来诸多不便，常常造成不必要的错误和麻烦。更重要的是，医生的处方常常成为病人的“参考”，病人持处方直接在医药商店购药，无形中造成了医院经济损失，处方流失占总处方的5%到10%，数目惊人。上述诸多问题叠加在一起，患者意见十分突出。而且在传统的医疗流程中，由于存在流程的断线、信息的断点和职能的分割，导致各个服务窗口服务流程不畅，患者得不到方便快捷准时的服务，体现出管理上的缺陷，也导致了医患关系的紧张。

想尽快扭转这一局面，只能以信息化建设为突破口，实现医院信息化建设向以病人为中心的临床信息系统转变，而电子病历正是实现这一转变的最好途径。将自费病人与持医保卡病人、农合本的病人、各种保险病人等多种就医模式相结合为一体，实现门诊电子病历、电子处方，电子列队叫号，让患者不再等药，彻底改变了传统的就医流程，门诊病人的就医流程得到极大优化，为医院增加了可观的经济效益和社会效益。医生为病人看病的时间比以往手工普遍缩短了一半时间，在有限物理环境下，大幅度提高门诊的接诊能力，扩大门诊出诊医生的日接诊人数，从而缓解患者看病难问题。2010年日门诊量增加27%，门急诊总量增幅26.58%，门诊患者投诉率减少35%。

住院电子病历实施概况

我院依据卫生部2010《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》的要求，紧密结合我国及我院病历书写特点，在住院医生站及护理站被广大的医务人员和护理人员熟练使用的基础上，自2010年3月，开始在全院试行住院电子病历，2010年4月，全院正式使用住院电子病历。

1. 保证病历书写规范化及标准化，提升病历质量，提高工作效率

传统手写病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性很大，字迹不清，内容不完整，不同医生所写的病历很难统一规范；一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历。而通过电子病历系统的统一管理，其格式更易实现，各项内容皆可以设置示范词句和病历范文，使病历更加完整、规范、方便、快捷，不仅大大的缩短了病历书写的时间，也明显方便了阅读、会诊和检查等医疗工作的进行。

2. 单据灵活统一出单打印，减少医护差错，增强医疗质量意识

电子病历的优势是与信息系统中的其它所有子系统共同构成一个完美的结合体。以往医嘱书写、转抄、摆药失误等发生的差错比较多，通过电子病历实现了检查预约、检查报告和检验结果的自动传送，取消了医嘱转抄，直接对电脑摆药，从而减少了医护差错。网络传送，则杜绝了这种现象的发生，并实现一次输入后自动打印，使电子病历、医嘱本、医嘱记录单、体温单等护理表格合格率达到了100%，实现电子病历后，改变了医院很多工作流程，对几十项流程进行再造和优化，同时依附管理层相关制度，提高患者满意度，出院患者的满意度达98%。

3. 三级质量评定从根本上提高病历的质量

（1）事前预警，知识正确性、内容一致性检测，防止差错。

医生在书写每一份病历时都要进行书写效率、正确性、内容一致性检测。 以疾病诊断的正确性检查为例，在完成病历时除遵守ICD-10的疾病规范外，提出如不能作为主要诊断的疾病范围：V00-Y98(外因码)、M(形态学)编码、*号编码、R编码须提示、只限于男性、只限于女性的类目等；对于内容一致性检测如出生日期不能为空，应在系统日期、入院日期前；身份证号码、字段宽度为18位，末位数字应与性别相符；入院日期不能为空，应在系统日期前，出院日期不能为空，必须大于入院日期。系统同时提供在病历示范中的内置变量(Built-in Variable)措施，这些变量包括病人自然属性，如：姓名、性别、年龄等信息， 也包括病人住院信息，如：门诊号、就诊科室、就诊时间、是否急诊、住院号、住院次数、入院日期、出院日期、住院目的、入院科室、入院病区、住院医师、责任护士、最后诊断、过敏药物等。当在病历示范中包含内置变量时且在引用病历示范时，系统会将其中包含的内置变量自动替换为当前病人的当前信息，从而保证引入的病历文本不出现与当前病人情况不符合的描述。

每一份病历在医生签名、归档时，系统会自动对整份病历中存在的未审阅、未完成、未填写等情况进行提示，督促医生及时完善；医生开具药物时，合理用药监控系统会自动提示药物使用的注意事项，提供药品说明书以便查阅，如果存在不合理用药现象，系统会自动提醒并加以限制。每项检查结果回报时，医嘱上都会出现特殊的标记，提示医生及时查看；高危患者出现时将被及时发现，职能部门随时进行重点监管。事前预警，防患于未然，提高病历质量，减少了安全隐患，同时提醒医生如何做才是规范的，切实提高了医疗质量。

（2）病历质量实时重点、全程监控，及时纠正错误

质控人员可以根据实际工作的需要分门别类地、有重点、有目的、有针对性地进行质控，例如：重点环节（围手术期、输血、会诊等）、重点科室（ICU、急诊急救部）、重点患者（危重患者、高风险患者、死亡患者）、重点医生（如工作不认真的医生）等。还可以通过网络对病历质量进行全程实时监控，并可以通过网络实时反馈每一份病历的检查结果给医生，医生及时修改或完善相应内容后，再向质控人员反馈整改情况，质控人员确认整改合格、结束反馈后，提醒标志才会消失，但反馈记录会保留下来，以备查看。通过这样的检查与反馈，不但提高了效率，而且将质控工作做得更加扎扎实实，在这样的发现问题、整改问题的循环往复过程中，不断促进病历质量的持续改进。

（3）实施及时性、完整性控制，把好病历环节质量

评价病历书写及时与否的根本依据是及时性质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在手工的病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，所以对病历书写的及时性质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。电子病历的使用，使得该问题的解决非常容易。应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写及时性的在线控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。比如根据《病历书写基本规范》，对病历书写及时性方面制定出20项规定。比如入院记录、再入院记录、应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成等等。对这些要求，通过病历文件构造，分解解析为每种病历书写的前提事件、时间要求，从而在实际过程中，根据这个结果对比医生书写病历的情况，达到控制的目的。

病历的完整性首先是输入项目、内容的完整性，通过电子病历系统中病历文件的构造， 按病历文件的要求，列举每种病历文件的常规内容段落，同时可以指定必须输入的内容，例如：入院病历的主诉、一般体检情况；医生必须在输入这些内容的情况下，才能保存病历，从而达到保证完整性的目的。再次是根据诊疗行为提醒，保证完整性。此外，在发生相应的医疗服务行为或者病人疾病发生变化时，我们要求或提醒医生，完成相关的病历书写内容。利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性帮助指引。例如：病人入院一周仍未确诊，系统即会提示：请及时组织疑难病例讨论或会诊；当诊断为传染性疾病，系统立即提示：请填写传染病报告卡；下达病人转科医嘱时，系统立即提示转科记录是否完成。对于病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等应术前讨论“凡首次开展的较复杂的新方法、新技术，以及高干病人行手术、特殊检查治疗等，必须报医务部（处、科）或院领导批准。”等。

（4）实现病历质量三级监控、层层严把病历质量关。

三级监控分别是医生自我监控：系统提供的“病历监测”功能，及时提醒医生必要的病历内容是否有漏填的、需要完成而仍未完成的病历内容、距离标准完成时间相差多少等；上级医师监控：科室主任、主治医师及质管医生等经过授权，可以随时审阅经治医师的病历，并在有权修改，修改后留有痕迹；职能部门监控：医院的医务部等职能部门可以通过网络实时监控病历质量。

电子病历发展依然面临问题

1. 电子病历数据的永久性使用问题

电子病历最终是以文档形式存储还是以数据的形式存储，这是一个很现实的问题。将来对电子病历资料的调阅应该不依赖于任何一个系统，电子病历在用时设置于这个系统，就可以把所有数据抽调过来，但如果若干年后需要更换系统，电子病历数据如何能做到持久保存，防止数据丢失等现象的发生，是电子病历系统在发展过程中需要考虑的问题。

只有这个问题解决了，电子病历将来才可以真正使用电子化。首先要做的，一定要有一个规范的概念，就是他的结果不依赖任何系统，可以采用标准的方法来表达。就像采用一个模型，电子病历文档不依赖于系统，当更换时依然可以非常方便地用这些数据。

2. 区域共享使用的问题

电子病历是持续整个区域医疗的基础。比如现在我院要看另外一家医院的电子病历的话，如果不是文档，那么这家医院只能给我们提供一个，但是如果基于文档就可以到本地查看，并可以根据需要来做一些工作，这个将是我们做区域共享的一个基础。