PACS影像在EMR中的集成策略

邓 鹍

如今，医院各项信息化都已经达到一定的高度，HIS、LIS、PACS等系统基本都已经实施完成，但电子病历的发展要求以病人为中心将其所有临床数据整合，故电子病历系统仍需与其他系统进行集成。本文以PACS系统在EMR中的集成策略为例，介绍利用WADO发布功能来解决在EMR中浏览PACS影像技术。

常言道：一副图画胜过千言万语。这从侧面说明了影像表达的丰富和形象性。医学影像作为重要的医学诊断依据，在电子病历（EMR）中的重要性日渐突出。随着电子病历系统应用的逐渐深入，怎样在电子病历系统中集成PACS影像成为医院和厂家都关注的话题。

按照通行的理解，电子病历应集成病人的全部信息，包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统提供的数字、文字、图形、影像、声音等多媒体信息和统计分析结果。所有这些集成的信息，获得授权的用户在任何地方、任何时间都能调阅共享。在实际的实施项目中，影像数据与EMR的集成仍然面临很多难点。

PACS与EMR集成的技术难点

首先是影像数据规模的问题。医学影像数据的规模很大，如果完全在EMR系统中再保存一份拷贝，会给EMR的存储管理带来巨大的压力，也会造成存储的冗余和浪费；

另一方面是影像数据一致性的问题。海量医学影像数据加上复杂的数字化阅片技术，使得各级用户对影像提出更高的要求。怎样保证数字化影像在不同时间、不同地点有一致的显示，是保证影像信息准确性的重要前提。

利用WADO实现EMR对影像的浏览

众所周知，DICOM是医学影像的国际标准，实际上DICOM是一系列与医学影像传输、显示与交换有关的标准族。其中一项名为“DICOM持续对象的Web访问”（Web Access to DICOM Persistent Object，简称WADO）的技术，为在EMR或者其他系统中嵌入DICOM影像范围提供了较好的支持。

WADO是基于标准的HTTP协议，使用HTTP GET方法。这使得WADO实现不依赖于特定的WEB服务器，支持HTTP 1.1的服务器就可以了。WADO提供了一种给予WEB网址（URL）来访问DICOM对象的方法，一个典型的WADO访问如下所示：

WADO的访问参数选项很多，主要可分类如表1 所示。

从表1中的参数可以看到，WADO不仅仅提供了DICOM影像对象的定位策略，还能够对影像传输、质量控制和显示设置予以明确。正常情况下，既定的WADO URL，返回来的结果是一致的，WADO作为DICOM标准中的子集，能够保证不同PACS系统间兼容的访问接口，这也为其他系统（包括EMR）集成PACS影像提供了良好的支持。

在WADO技术的支持下，在EMR中集成PACS影像变得相对简单。PACS系统发布的对象不再仅仅是简单的影像对象，而应该是在PACS阅片诊断模块中集成WADO发布功能：影像科医生选择需要发布的影像区域，系统自动将各种参数生成，打包成一个WADO URL。EMR系统保存的是WADO URL，而不是体积庞大的影像本身。为了保证影像结果的可靠性，还可以将校验值同样保存起来（如 MD5值），访问的时候进行对比校验。如果不一致，则需要高一级管理员的介入。

在EMR中使用WADO来访问影像，不再需要额外的DICOM浏览器，直接看到是与影像科一致的影像结果。从效果上看，EMR中仿佛存放着诊断影像的快捷方式，一点即可访问到需要的影像部分。这种能够保证一致性的按需访问策略，是EMR中集成PACS影像的上佳选择。

WADO技术局限性的解决方案

WADO技术的局限性在于它难以实现良好的交互。对任何一点影像的调节（如区域的扩大，窗宽窗位的改变等）都等于生成新的WADO URL，PACS服务器重新进行计算和传输。如果需要在EMR中向医生提供影像二次处理的功能，首先要面对的就是处理带来的网络带宽压力：每一次参数的变化，都意味着一张新的图片在网络上传输。

要缓解带宽的压力，最直接的考虑是引入有损压缩。怎样在有损压缩的前提下保证影像质量，加拿大有一项研究成果很有借鉴意义。这项研究在Sunnybrook医院进行，有9个省份的100名放射科医生参与，使用的PACS系统基本涵盖了业界主流的DICOM阅片软件。通过对有损压缩的医学图像综合使用客观测量和主观对比评价，并考虑了不同科室需求，该研究给出了表2的压缩比建议。

考虑到EMR系统中集成的图像不是用来做诊断，实际中大可以选择比上表更高的压缩值。选择有损压缩方式不过解决了网络传输流量的问题，实际交互中还可以有许多工程上办法来加速。目前工业界已经有厂家在WADO上引入WEB服务（Web Service），或者使用其他的二进制WEB调用方式来提供专有的访问借口。客户端通过AJAX或者FLASH等更加有利于交互的方式，EMR系统中也能实现灵活方便的影像处理。这种集成策略在效果上肯定是好于标准的WADO，只是牺牲了一点兼容性，需要PACS供应商和EMR供应商都做出一定的改造。

可以预见的是，随着EMR应用和PACS应用的不断推进，我们将会看到越来越多的更强大、更灵活的影像集成策略，在EMR中自如的浏览、处理医学影像会成为EMR系统的标准配置要求。