电子病历,有容乃大

李 霞

新兴事物的发展总是充满旺盛的生命力和创新点。回顾电子病历发展的这二十年来，我们克服了诸多的困难、解决了诸多的难题。但关于电子病历的法律效力、隐私保护、技术突破等方面仍有很多实际问题需要我们思考、急待我们解决。前路漫漫，吾将上下而求索。正所谓“有容乃大”，电子病历丰富的内涵和多方位的外延才是发展之本。

中国医疗行业的信息化建设历经了二十余年的发展，建设重心由以满足人、财、物管理为主导的HIS系统，逐渐转变为以满足临床诊疗服务为主导的电子病历系统。一路走来，个中曲折难以言表。国内电子病历的兴起，可以追溯到上世纪九十年代末，回顾这十几年的发展历程，我们可以简单地将电子病历的发展分为三大阶段。

电子病历发展的三个阶段

第一阶段是一些主流的HIS厂商在自己的医生工作站上增加了“电子病历模块”，满足了医院希望使用计算机书写病历，查阅病人信息和病史等基本要求。但是，第一代电子病历系统在病历内容和病历质量控制方面缺乏有效的管理机制，且以大段文本格式存在的病历内容无法进行数据的深入挖掘和钻取。

在一片争议声中，我们迎来了电子病历发展的第二阶段。在总结了第一代电子病历存在的主要问题后，第二代电子病历系统借助各种规范的病历模板提高了电子病历内容的有效性和规范性，基于XML的结构化储存也满足了医院对数据挖掘的要求。此阶段电子病历存在的主要问题是电子病历的结构化方面缺少标准的支撑，电子病历不能实现院间的共享及院内科室间的共享。

随后几年，国家和卫生部一系列政策、法规的相继出台，让电子病历在医疗行业信息化建设的大舞台上如鱼得水，愈演愈欢。终于，电子病历掀开了全新的篇章，进入到了飞速发展的第三阶段。它不再是简单的病历处理器，也不再是简单的信息集成与共享。

新一代的电子病历系统可以谓之“形散而神不散”。它不拘泥于外在表现形式，但其追求的实质却是不可撼动的。什么是新一代电子病历的根本所在呢？概括来说就是病历信息由封闭走向开放。医院信息化由“以医院为中心的封闭系统”转向“以病人为中心的开放系统”，这是医疗信息化的大势所趋，符合新医改“坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”的公益性原则和人民大众的切身利益。围绕这一根本所在，我们新一代的电子病历系统设计理念可以概括为标准化、规范化、集成化、智能化、网络化。

新一代电子病历功能技术

那么具体来说，新一代电子病历系统需要具备哪些功能？它又能为医院的信息化建设提供怎样的技术支撑呢？

1. 电子病历、医嘱、临床路径无缝整合

现在各大医院在利用现有HIS系统或者电子病历系统支持，试图实现临床路径电子化，但是临床路径的执行监控数据却不能在任何系统中得到完整的体现。为什么会出现这种局面？HIS能够记录医嘱的下达与计费，但是对医嘱的执行情况很难掌握；电子病历系统尽其所能集成和存储临床处置数据和患者生命体征数据，但是很难独立对应到引起这些因变量的自变量。至关重要的闭环医嘱数据，就这样被两个系统同时期盼，却又因为系统割裂而同时缺失。那凌驾于电子病历系统与HIS系统之上的临床路径该何去何从呢？我们突破传统意义上的电子病历系统，将临床路径与HIS、EMR进行三位一体的整合，形成以临床路径为基础、电子病历为核心、兼顾医嘱处理的智能集成的临床信息系统，打破现今医院信息化建设中“三雄称强”的格局。

2. 集成、共享病人完整信息

作为医院信息化建设中的核心系统，电子病历系统承载了融合信息孤岛，集成展示数据平台的重任。集成包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统提供的数字、文字、图形、影像、声音等多媒体信息。未来发展还可以与区域医疗的病人健康档案集成。上述信息，获授权者在任何地方、任何时间都能调阅共享。不同医院间可共享病人信息，可以避免重复检查、过度医疗。采用无线网络和移动工作站（PDA或平板电脑），则使诊疗工作更加简便和快捷。

为了满足未来区域共享的需要，前提是电子病历数据标准化。电子病历的标准化包括术语标准化、术语结构和表达的标准化、系统接口标准化和系统结构标准化等。

3. 提供医疗提示和报警

完善的电子病历系统能应用临床决策支持系统（CDSS）和计算机化医嘱录入系统(CPOE)等，智能地帮助医生诊断与治疗，自动提示最具有性价比的诊疗方案和最佳用药剂量，避免多余的、不适当的诊疗，确保医疗质量和病历质量。对于药物过敏、重复用药、药物配伍禁忌、重复检查、医疗不当等能提出报警，能大大地减少医疗差错和事故。对于院内感染和传染病，能根据预警管理机制给出危机值报警，加强了院感和传染病监控管理。

4. 丰富的知识库支持

完善的电子病历系统能提供众多的知识库支持，包括临床路径(CP)、临床诊疗指南、既往典型病例、合理用药、医疗保险政策、医药计算公式、临床专家知识库、医学字词典、常用符号库、医学图形库、外部科技文献等。为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。丰富的临床知识库的应可以辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。

5. 全方位、多维度的医疗质控体系

完善的电子病历系统能够对医疗质量进行全面的监控管理，而不仅仅是简单的病历质控管理，可具体到工作流的环节监控管理。监控体系也是多维度的，变人为管理模式下的事后监管为计算机管理模式下的事前提醒、环节监控、终末监管。从病人入院至离院，即进入完备的医疗质量监控管理体系，规范医疗行为，提高医疗质量，以提高患者满意度为终极目标。医疗质控监管体系可根据人员权限划分不同级别，可分为院级、科级、个人级三级管理体系，监控医疗质量的同时也保障了数据的安全。

6. 强大的数据挖掘和钻取

目前大多数的电子病历系统还仅仅只有一般的查询统计功能，对数据库中已有的数据进行简单的查询和组合，而对于那些隐藏在这些数据现象背后的更重要的信息是这些数据的整体特征的描述及对其发展趋势的预测。这些信息在决策过程中具有重要的参考价值，如借助电子病历数据挖掘以实现医疗诊断辅助的研究。新一代智能的电子病历系统为医学研究提供了广阔的前景，它可以根据各种不同的需求分析建模，建立数据仓库，用于完成各种深入的临床分析。可以从海量的原始数据资料中搜集，将数据资料分组，转换有意义的信息，在信息中甄选出有用的知识，从而实现“数据→信息→知识”的转变。

7. 便捷、人性化的易操作模式

很多医院存在着这样的情况，医生还无法习惯从手工书写转化为电脑操作，很大原因是由于使用者计算机水平的参差不齐。电子病历系统为医生和护士的日常工作提供了有力支持，如：辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具典型的病历模板，可以极大地提高病历书写效率；计算机自动处理医嘱，可减少护士不必要的转抄工作，降低差错机会；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可使病人信息随时随地可得。

追随着电子病历发展的足迹一路走来，披荆斩棘间，我们克服了诸多的困难、解决了诸多的难题。但征途漫漫，还有很多实际问题需要我们思考、急待我们解决，比如电子病历仍存在法律不认可的问题，存在隐私保护的问题等等。我们寄希望于全国范围内电子病历试点工作的开展，在发现问题，探索解决之道并行之下，保障医疗信息化的健康平稳发展。

“有容乃大”——全新时代、创新改革下的电子病历发展精神，我们期待着与时俱进、傲视群雄！