关于当前电子病历发展的思考

徐春华

随着电子病历试点工作的展开，电子病历的发展在当今医疗信息化中得到了前所未有的重视。既然卫生部将推动电子病历做为公立医院改革试点工作的重要任务之一来定位，那么各厂商、医院在践行工作同时，一些问题也不得不深入思考——当前政府为什么要花大力气推动电子病历在医院和区域的应用？业内专业厂商业务规模偏小的原因是什么？是否存在一个独立的“电子病历系统”？电子病历的发展将走向哪里? 这些焦点问题都将在本文中一一体现。

2010年11月15~16日，全国卫生信息化工作经验交流会在上海召开，会上卫生部首次披露了“十二五”卫生信息化规划的核心内容，也即“3521”工程。所谓“3521工程”也就是“三级平台、五项业务应用、二个基础数据库、一个专用网络”。这里所说的二个基础数据库就是指“电子健康档案数据库和电子病历数据库”。具体就电子病历数据库这一建设目标而言，在“十二五”卫生信息化规划中提出了要在2015年全国所有三级医院为每个就诊患者建立符合统一标准的全内容电子病历数据资源库，全国三分之一的二级医院建立符合统一标准的部分内容电子病历数据资源库。

为了实现这一目标，卫生部前期已经做了大量的工作：首先是卫生部和国家中医药管理局组织制定了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，希望解决电子病历数据库的数据标准问题；其次卫生部组织编写了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》，以指导各地推进以电子病历为核心的医院信息化建设；在2010年12月底公布了《电子病历系统功能规范（试行）》，以明确电子病历的相关的信息系统应该具备的功能。

我们注意到，为了保证电子病历的应用安全，卫生部也制订了《卫生系统电子认证服务管理办法（暂行）》来推动卫生系统电子认证服务体系建设工作，截止到2011年1月，卫生部已经公布了二批通过卫生部复审、测试的数字证书认证服务机构名单。

2010年下半年，《电子病历试点工作方案》发布，根据方案的安排，2010年10月至2011年10月一年的时间里将进行国家推动的电子病历应用试点工作。具体而言，卫生部在全国25个省和新疆生产建设兵团遴选了96家医院，选择了上海、厦门、无锡等3个试点城市，作为卫生部直接联系的电子病历试点医院和试点城市。

在分析当前医疗卫生信息化发展时，我们可以看出电子病历已经成为当前的一个热点。那么当前的热点是否能成为产业长期发展的动力呢？下面的问题是我们不得不思考的。

为什么要大力推动电子病历应用

在2009年以前，电子病历只是在部分医院中应用，并且这一应用一般是由于医院临床业务及管理的需要而自发产生的，其主要的目标是病历的电子化，规范化，并期望降低医生在病历书写上的时间投入。

在2009年新医改启动后，我们从深层次来看，卫生部推动电子病历，是把它做为公立医院改革试点工作的重要任务之一来定位的。卫生部门希望通过建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，实现现代化医院管理，促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理科学化、规范化、专业化、精细化，提高医疗工作效率，发挥有限医疗资源效益，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理。

电子病历的应用也是实现卫生部推出的临床路径等举措必要的前提条件，所以总结起来政府推动电子病历的目的，大约可以总结为三点：规范医院的临床工作，提高医疗质量和效率；让患者得到方便、快捷医疗服务；强化政府对医疗机构运行的监管。

从以上的三点来看，下一步的发展中政府的投入和推动将是这个领域发展的主要动力，所以关注政府的监管需求也是电子病历发展时不容回避的核心要素。

厂商的业务规模为什么普遍偏小

行业内的电子病历厂商，一般都经过了6~10年的发展，但我们看到的一个现状是总体上电子病历的厂商的收入规模偏小。据了解，当前主流的电子病历厂商的收入按软件合同额计大约是每年是在2000万～4000万之间；如果按软件及服务的现金收入就更小了，大约每年1500万～2500万，总体盈利能力不佳。为什么在行业有较大的发展的背景下我们的行业厂商收入规模仍然这么小呢？

分析原因主要有以下两点：

首先，产品成熟度较低，电子病历应用必须与HIS系统进行对接，这使得项目的实施周期过长。其次项目对于实施人员的水平依赖较大，使得业务规模的扩大受制于专业人员的规模。

从这两点上我们可以看出，如前文所言，可预期的短期内电子病历市场的增量可能会很大，但如果不解决好开发投入、人员规模等问题，现有电子病历厂商不一定能在这轮市场中迅速做大收入规模，反之市场份额下降的（绝对值有增加，但相对值下降）可能性很大。从以上分析我们也可以看出，在HIT的市场出现喷发的阶段，现有的电子病历厂商独立发展的可能性非常小，一个发展的趋势是它们将和大型HIT提供商结成各种伙伴关系，具体的形式包括被并购、被参股、成为大厂商的OEM供应商等。

是否存在独立的“电子病历系统”

“电子病历系统”在当前是一个流利的名词，但很多人都在怀疑，在HIT领域存在一个独立的称为“电子病历系统”吗？

为了看清楚这一点，我们分析了当前主要的电子病历厂商提供的相关产品，发现从模块级来看，它们提供的是诸如门诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站、医技工作站、移动医生终端、移动护士终端等内容……这些内容其实传统的HIS厂商也在提供，只是专业的电子病历厂商在这些领域做得更为专业。所谓的“电子病历系统”的说法在本质上不是一个非常科学的描述，较为合理的描述是否应该是“基于电子病历的临床信息系统”。从发展的趋势来看，“电子病历”更加侧重的是一种业务和数据的标准概念，它将渗透在临床工作的各个环节中，要将与电子病历相关的临床业务内容从整个临床中强行独立出来的努力，笔者认为是违反整个HIT发展的趋势的，这一点已经从电子病历厂商当前艰难的生存已经可以看出这种分离带来的问题。从区域医疗的发展来看，电子病历的元素也日益丰富，它对区域医疗中各类系统的渗透也将是可预见的。厂商在做类似的区域医疗电子病历发展规划时，我个人认为也不宜孤立得来看，一定要立足于整体来将相关的环节专业化。

电子病历的发展将走向哪里

在谈这个问题前，我们还是要回顾另一个问题，即我们做电子病历相关的信息系统最主要的目的是什么？如果从医院本身而言，它的所有的工作不外乎是医疗运行和经济运行两个核心，而医疗运营的主要目的就是提升医疗服务质量和降低医疗成本，最终实现医疗满意度。从政府的角度来看，现阶段推动电子病历主要目的是 “建立以电子病历为核心的医院信息系统是改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全的重要措施。推进电子病历工作，搭建医疗服务信息化、精细化管理平台，进一步与临床路径管理工作相结合，是规范医疗服务行为，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要手段。”

所以所谓“基于电子病历的临床信息系统”的定位就应该立足于提升医疗质量和降低医疗成本这个基点上。用一句通俗的话讲，电子病历的发展就是从“医生电子病历”向“全院级电子病历”，再向“区域级电子病历”的三个阶段。所谓“全院级电子病历”就是说我们临床的系统向临床的各个环节渗透，而这种渗透的本质就是基于电子病历标准的临床数据在各个业务环节中流转并支撑相关业务。所谓“区域级电子病历”就是说我们临床的系统向区域医疗的各个环节渗透，而这种渗透的本质就是基于电子病历标准的临床数据在各个独立医疗机构的各个业务环节中流转并支撑相关业务。在表面上实现这种渗透的是各种各样的临床应用，市场出现了手术麻醉、ICU、移动护士站、RIS工作站、病历质量控制工作站，甚至出现输液系统等细分专业系统，但透过表象，我们可以看出本质上这些应用都是在做一件事——即基于电子病历标准的数据在各个业务环节流通，这种流通的目标就是来提升医疗质量和降低医疗成本。

小结

电子病历是整个HIT的核心要素，在当前面临着大的发展机遇，它的相关产业形态等问题是每家HIT相关厂商都在考虑的问题。相信通过几年的实践，中国的HIT会在电子病历等关键应用的推动下发展到一个新的高度。