保留小粗隆对粗隆柄型股骨头置换术近期疗效的影响

吕辉照,赵枫,曹杰,陈超

(中国人民解放军第 180医院骨二科,福建泉州 362000)

股骨粗隆间骨折是老年人特别是高龄患者最常见的骨折类型之一。随着社会生活水平和对生活质量要求的提高,治疗上已摆脱单纯卧床牵引或内固定等单一的方法,粗隆柄型人工股骨头置换术已逐渐为人们所接受,术后髋关节功能较以往有明显的改善[1]。但高龄患者多存在不同程度的骨质疏松,股骨小粗隆大多粉碎难以固定,粗隆柄型人工股骨头置换术中是否强行固定小粗隆骨块,存在较多分歧。现对比研究自2005年 8月至2009年 3月实施粗隆柄型人工股骨头置换术 25例的近期疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 25例,按就诊时间随机分为两组：A组 17例,行未保留股骨小粗隆的粗隆柄型人工股骨头置换术;B组8例,行保留股骨小粗隆的粗隆柄型人工股骨头置换术。A组17例,均为新鲜骨折,男性11例,女性6例;年龄75～93岁,平均81.6岁。骨折按 Evans分型,Ⅱ型 2例,Ⅲ型 4例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例。受伤原因：摔伤15例,车祸2例。合并症：心血管及呼吸系统疾病6例,糖尿病5例,脑梗塞后遗症2例,骨质疏松症3例,左侧人工股骨头置换术后 1年再次跌倒出现右侧股骨粗隆间骨折 1例。 B组 8例,均为新鲜骨折,男性5例,女性3例;年龄79～95岁,平均83.1岁。Evans分型,Ⅱ型骨折 3例,Ⅲ型 2例,Ⅳ型 1例,Ⅴ型 2例。摔伤8例。合并症：心血管及呼吸系统疾病 4例 ,糖尿病1例,骨质疏松症1例。A、B两组病例在年龄、性别、骨折类型方面的比较无显著性差异(P＞0.05)。所有病例均获得随访,术后随访时间6～20个月,平均 13个月。

1.2 假体特点 粗隆柄型人工股骨头与常规双极股骨头比较有其独特的设计特点：a)假体自带粗隆部分,可替代骨折粉碎及骨质疏松所造成的粗隆部骨缺损问题,解决了肢体短缩的情况。b)复位简单,不需要将骨折专门剥离复位,用钢丝或可吸收线将大小粗隆或肌止点通过特制的粗隆柄孔捆扎固定即可,恢复了髋关节的稳定性。c)使用骨水泥,利用其容积充填及微锁固定的作用,可减少出血,使假体与股骨融为一体,同时能把应力从假体近端均匀地传导至股骨远端。

1.3 手术方法 A组在连续硬膜外麻醉或全麻下取侧卧位,采用髋关节改良Gibson后外侧入路,保留臀中、臀小肌于大粗隆止点处骨块,并翻向上方,取出股骨头及碎骨块,摘除粉碎难以固定的小粗隆骨碎块,或予旷置不予固定。摆锯在小粗隆下方约1cm处与股骨纵轴垂直修齐小粗隆下缘骨质,保留大粗隆侧骨皮质,而后以膝关节轴线定位前倾角依次扩髓。术中采用粗隆柄型人工股骨头假体,选择合适的股骨柄,假体颈托下方平齐截骨平面,前倾角 10°左右,位置确定后填充骨水泥并插入股骨柄固定。待骨水泥变硬后,用可吸收线将大粗隆骨块固定在假体的大粗隆圆孔处,髂腰肌止点用可吸收线固定于小粗隆圆孔。选择合适的双动头,复位髋关节,牵开试验确定其松紧适度、无脱位倾向,放置引流并逐层缝合切口。

B组病例手术中先将小粗隆骨折复位以钢丝固定,其余手术方式与 A组相同。

1.4 术后处理 患肢置于外展中立位,早期活动防止深静脉血栓形成,根据引流量(30 mL/d以下)拔除引流管。常规静滴抗生素预防感染及抗凝等治疗,术后第2天在床上逐步行肌肉等长收缩,患肢屈伸等主动功能锻炼,在CPM辅助下行被动功能锻炼。术后1周开始下床在助行器辅助下行部分负重行走练习。

1.5 观察指标 患者出院后1、3、6个月分别进行随访。术后髋关节功能评定均采用髋关节 Harris功能评分标准[2],影像学评定采用X线检查,观察假体有无松动[3]。X线检查评定股骨柄松动的标准：假体下沉大于 2 mm,骨水泥分界,股骨柄与骨水泥分离,骨水泥断裂和骨内膜空洞。

2 结 果

术中 A组病例有2例患者出现注入骨水泥时血压下降,经升压治疗后症状稳定,术后病情平稳。术后所有病例均获得随访,随访期间未出现心肺脑系统的并发症。其中 A组病例在术后1、3、6个月的 Harris值平均为(57±7.4)分、(72± 10.4)分、(82±9.2)分,B组分别为(55±10.3)分、(71± 11.7)分、(84±5.3)分,两组数值在术后 1、3、6个月时比较均无显著差异(P＞0.05)。所有病例X线片示假体位置良好,无脱位、松动,骨水泥界面无透亮区。

典型病例 1：男性,83岁,左股骨粗隆粉碎性骨折,术中见小粗隆粉碎难以固定,大粗隆肌止点完整,予旷置小粗隆,行粗隆柄股骨头置换术,将髂腰肌止点固定于假体小粗隆圆孔处(见图1～2)。

图1 股骨粗隆粉碎性骨折术前X线片

图2 股骨粗隆粉碎性骨折术后X线片

典型病例 2：男性,80岁,左股骨粗隆粉碎性骨折,术中见小粗隆较完整,但大粗隆骨折,予复位大、小粗隆并行钢丝捆扎固定后,行粗隆柄股骨头置换术(见图 3～4)。

图3 股骨粗隆粉碎性骨折术前X线片

图4 股骨粗隆粉碎性骨折术后X线片

3 讨 论

髋部骨折尤其是高龄患者的骨折不愈合率和股骨头坏死率较高。人工股骨头置换治疗老年髋部骨折可彻底解决骨折不愈合和股骨头坏死问题,使其部分或完全负重活动,减少并发症和降低死亡率,故对老年髋部骨折患者最好应用人工股骨头置换治疗[4]。随着人工关节技术的发展,高龄股骨颈骨折人工股骨头置换已成为标准的术式,但对高龄股骨粗隆粉碎性骨折患者的人工股骨头置换术,临床上尚未形成统一的看法和观点。有采用骨水泥加常规双极人工股骨头置换或长柄半髋置换,但均需广泛剥离骨折端并复位股骨矩,手术时间及术中出血均相应增加,且较难实现大小粗隆功能的重建[5]。

粗隆柄人工股骨头置换治疗因其本身的优点,逐渐被人们广泛接受,有效解决了常规人工关节治疗股骨粗隆间粉碎性骨折存在的问题。但小粗隆的复位固定对粗隆柄假体稳定性的影响,及术中是否必须复位固定小粗隆骨块,尚未见统一的观点。较多国内外学者认为术中应复位固定小粗隆骨块,重建股骨矩的稳定性。因为小粗隆既是股骨矩的重要组成部分,也是髂腰肌的附着点,保留小粗隆有利于保证术后髋周软组织肌力平衡,保证关节置换术后关节的稳定性。同时,小粗隆也是术中正确放置假体的解剖标志,以保证假体合适的前倾角和颈干角,防止术后关节脱位[6]。有部分学者则认为术中应尽量固定小粗隆骨块,但如果骨块粉碎或严重疏松难以固定时无需勉强固定[7]。

我院自2007年开始探索使用粗隆柄型人工股骨头置换,治疗高龄股骨粗隆间骨折,疗效满意。本研究发现,是否保留小粗隆对粗隆柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的近期稳定性和髋关节功能无显著性差异,术中无需刻意强调小粗隆的复位和固定,可以直接摘除或旷置粉碎难以固定的小粗隆,只需将髂腰肌止点固定于假体小粗隆圆孔即可。这可能与假体的粗隆部直接置于股骨截骨面,且可通过骨水泥重建粗隆部的稳定性有关。这样可以尽量地减少手术时间及术中出血,相对降低手术风险。

综上所述,采用粗隆柄人工股骨头置换配合骨水泥治疗高龄股骨粗隆间骨折的近期疗效是理想可靠的,术中是否保留小粗隆对近期疗效无显著的影响。但因为该手术开展时间较短,目前尚没有对该手术远期疗效的随访。

[1] 刘阳,周伟,黄小强,等.粗隆柄关节置换与动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析 [J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(12)：1030-1031.

[2] Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty,an end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am), 1969,51(4)：737-755.

[3] 吕厚山.人工关节外科学 [M].北京：科学出版社, 2001：150-157.

[4] Tidermark J,Ponzer S,Svensson O,et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly：a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br), 2003,85(3)：380-388.

[5] 尹庆伟,江毅,肖联平,等.加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6)：692-695.

[6] Grimsrud C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J]. J Arthroplasty,2005,20(3)：337.

[7] 梁雨田,唐佩福,郭义柱,等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究 [J].中华医学杂志,2005,85(46)：3260-3261.