活动平台后交叉保留型膝表面置换的临床观察

晏雄伟,张洪燕,廉凯,涂万荣

(1.华中科技大学同济医学院附属襄樊医院,湖北襄樊 441021;2.湖北省襄樊市中心医院骨科,湖北襄樊 441021)

近年来,随着科技的进步,人工全膝关节置换术已逐步成为临床上治疗膝部骨关节炎和重建膝关节功能的重要方法。人工表面膝关节根据胫骨假体的设计,大致可分为全聚乙烯式胫骨假体和金属背托与聚乙烯衬垫组合式胫骨假体,后者又根据聚乙烯衬垫是否能活动分为固定衬垫和活动衬垫[1]。自2005年6月至2010年7月我院对32例膝关节骨关节炎进行活动平台后交叉保留型假体膝关节表面置换术,随访 1个月～5年,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例,男 12例,女 20例;年龄为52～71,平均为58岁。单侧28例,双侧4例;左膝15例,右膝21例。32例中,退行性骨关节炎 24例,类风湿性关节炎 5例,创伤性关节炎3例。以正常股胫角外翻6°,胫骨平台角90°为标准, 32例患者膝内翻平均为12°(5°～30°)。所有全膝关节假体均为活动平台后交叉保留型假体。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,上气囊止血带,取膝关节正中切口,自髌骨上极上方至胫骨结节下方,直接切开至伸肌结构,暴露股四头肌腱及髌腱,作沿髌骨内侧的切口,纵向切开关节囊,用骨膜剥离器分别沿股骨及胫骨剥离,向外翻转髌骨,屈曲膝关节,去除增生的组织及脂肪垫,根据患者膝内翻或外翻的情况,作关节内侧或外侧支持带的松解。清除骨膜及骨赘,利用胫骨髓外的对线引导器行胫骨截骨,清除残留的半月板及前交叉韧带,保留后交叉韧带及其附骊处,股骨远端的前方、下后和后方五个方位的表面依切骨模具分别截骨。再评估屈膝间隙,观察内、外侧支持带,利用试模进一步测试,观察髌骨的活动情况,测试满意后,取出试模,大量生理盐水冲洗关节腔,混合骨水泥后,安放假体,去除假体边缘溢出的骨水泥,加压至骨水泥凝固。彻底止血,埋置引流后缝合,加压包扎。

2 结 果

本组病例随访32例36膝,随访时间1个月～5年。采用HSS膝关节评分标准,优：81～ 100分,良：70～80分,一般：60～69分,差：60分以下。根据术前及术后最近一次随访时膝关节活动度,及膝关节X线片股骨、胫骨轴线角度,检查患者膝关节前、后向及内、外向的稳定性。膝关节评分由术前3 5分(24～ 58分)提高到术后89分(80～ 100分)。其中, 32个膝关节优,2个膝关节良,2个膝关节一般,优良率为94.4%。28例32个膝关节活动度大于等于90°。术后并发症：术后无严重的对线不良,无伤口愈合不良,无膝关节深部感染,无假体松动及死亡。术后早期静脉炎 5膝,经消炎、抗凝治疗及随着关节功能恢复而治愈。术后关节腔积液3膝,经穿刺抽吸加压包扎对症治疗后症状缓解。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

活动平台后交叉保留型假体全膝关节置换术特点：从解剖学上讲,股骨髁后滚动有赖于后十字韧带,保留后十字韧带的膝关节置换可保留或接近原有股骨髁后滚动,置换后膝关节得以保持正常膝关节运动,在提高膝关节的活动度的同时增加膝关节的稳定性[2]。固定衬垫膝关节假体,由于股骨假体与聚乙烯衬垫的接触面积较小,相应的接触应力大,活动衬垫的接触面积大,接触应力明显减小。而活动衬垫可以通过减小接触应力来减少衬垫的磨损。Matsuda等[3]还发现在旋转对线不良的况下,活动衬垫的股胫关节面接触应力峰值只有固定衬垫一半。活动衬垫的设计不仅能减少应力,降低磨损,而且会将膝关节固有的扭转力和剪切力吸收在衬垫和抛光的胫骨平台之间,降低了面下磨损,因此活动衬垫膝关节假体可以减少聚乙烯衬垫的磨损,增加假体的使用寿命。对于胫骨假体与骨之间的微动,活动衬垫也比固定衬垫小很多,减少了胫骨假体松动的风险[4]。本组所使用的膝关节假体均为保留后交叉韧带后方稳定型,其术前疼痛均有明显改善,膝关节功能改善理想。对是否保留后交叉韧带目前争论较多,各有优缺点,曹力等[5]早、中期随访结果显示,活动平台与固定平台的术后膝关节最大屈曲度差异有统计学意义,但活动平台平均仅增加1.6°,无明显临床意义。在膝关节评分、髌骨轨迹、假体周围放射透光影以及膝关节翻修等方面活动平台没有明显优势,但却存在易脱位的风险。

图1 活动平台后交叉保留型假体膝关节表面置换术后正位X线片

图2 活动平台后交叉保留型假体膝关节表面置换术后侧位X线片

手术适应证：活动平台后交叉保留型假体更适合年轻、活动量大的患者[6]。凡有严重的膝关节疼痛、畸形,日常活动严重障碍,经保守治疗无效或效果不显著的患者,均有人工全膝置换的指征。具体适应证是：a)严重类风湿性膝关节炎; b)膝关节骨关节炎晚期;c)少数创伤性关节炎及老年人的髌股关节炎;d)胫骨高位截骨术失败后的骨关节炎;e)静息的感染性关节炎(包括结核);f)膝关节肿瘤;g)少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。手术禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪、膝关节已长时间融合于功能位,没有疼痛和畸形等症状,化脓性感染等未得到控制者,均应视为手术禁忌。

保留后交叉韧带全膝关节置换术的手术技巧：我国行全膝关节置换术患者多数伴有严重的畸形,软组织存在不同程度的挛缩,术中对于截骨及软组织松解等问题必需得到很好处理,以恢复下肢正常的解剖力线[7],才能降低骨与假体界面间剪切压力,消除翘翘板效应,减少聚乙烯磨损,保持膝关节功能及延长假体的使用时间[8]。保留后交叉韧带全膝关节置换术假体安装要求较高,作者通过本组手术患者体会如下：术前拍摄负重位下肢全长前后位X线片,从而初步确定假体的尺寸大小,还可全面了解经股骨髁连线,经胫骨髁连线,股骨解剖轴,胫骨解剖轴,测量出股骨解剖轴与经股骨髁连线构成的夹角和胫骨解剖轴与经胫骨髁连线构成的夹角,便于术前选择好假体的类型,术中确定矫正的角度以及胫骨平台需截骨的平面,目的是使假体固定界面应力分布均匀,恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。在彻底松解膝关节周围软组织的同时必需强调对后十字韧带部分松解,以获得后十字韧带平衡,降低发生迟发性韧带断裂和韧带不稳定的概率。骨赘必需彻底切除,使假体安置中心化,同时起到部分松解膝关节周围软组织作用。髌骨假体是否置换,目前尚无统一意见,但髌骨的处理,是否置换,假体厚度,髌骨两侧髌韧带扩张部的张力以及髌骨活动的轨迹等是膝关节置换术中值得重视的问题[4]。

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