锁定加压钢板治疗股骨干粉碎骨折48例

任前贵,王兴国

(内蒙古医学院第二附属医院骨科,内蒙古呼和浩特 010030)

股骨干骨折是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密质骨较厚,骨干中部松质骨较少。全股骨的抗弯强度与铸铁相近,弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点,需遭受强大的暴力才能发生股骨干骨折,同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干骨折大多是由车祸等高能量直接暴力引致的,骨折类型往往呈粉碎性,并累及关节,大部分骨折常需要手术治疗[1]。自2008年6月至2009年6月我科用锁定加压钢板内固定治疗成人粉碎性股骨干骨折 48例,取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例粉碎性股骨干骨折,男36例,女12例;年龄15～63岁,平均42岁。新鲜骨折41例,陈旧骨折7例;开放性骨折9例,闭合性骨折39例。开放性骨折中有6例常规清创后采用内固定术,3例待伤口愈合按闭合性骨折处理。致伤原因：交通事故伤36例,高处坠落伤10例,重物砸伤2例。合并股骨髁关节内骨折20例,合并其他骨折15例。

1.2 手术方法 静脉复合麻醉30例,硬膜外麻醉18例。仰卧位,骶尾部垫高,常规消毒铺巾。外侧入路,切口长度为跨越远近端骨折线3个板孔,切开皮肤和皮下软组织,电刀切开股外侧肌至骨膜外,尽可能少量剥离骨膜,牵拉、撬拨骨折复位,用拉力螺钉固定骨折块,选合适长度锁定加压钢板,钢板尽可能长,放置于股骨干前外侧。在骨折两端先用2枚普通皮质骨螺钉加压固定,通过带锁螺纹 (locking compression plate,LCP)钻头及导向器,在接骨板的远近两端分别旋入带锁螺钉根据骨折的位置,在骨折的上下方接骨板上再固定皮质骨螺钉。术中骨折临近关节被动活动,防止关节黏连,并可观察内固定的稳定性。切口内置1根引流管,常规缝合切口,无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 常规放置切口内引流管接引流袋,棉垫加压包扎 48h拔出引流管。休息位抬高患肢,常规使用抗生素3～5 d,24 h内行患肢肌肉收缩活动锻炼,术后48 h即开始膝关节被动伸屈锻炼,活动范围每天递增,从屈膝 60°开始,每天递增 10°,1周左右嘱被动加主动患膝关节锻炼,2周左右屈膝达 130°～ 140°,被动的膝关节功能锻炼和主动的下肢直腿抬高等功能锻炼。扶双拐下地,患肢不负重,术后第 6周改为单拐,术后8周左右复查X线,有骨痂生长后,可以扶拐逐步负重活动,以后根据复查X线骨痂生长情况决定完全负重时间。严重粉碎性骨折及骨质疏松患者术后行患肢功能位石膏单托外固定2周,麻醉过后行患肢肌肉收缩活动锻炼,术后 2周膝关节被动伸屈锻炼。

2 结 果

患者从受伤至手术时间 5～16 d,平均13.1 d;平均住院15.4 d;手术时间 96～150 min,平均 130 min。X线片见骨痂出现时间为术后 4～7周,平均 5.2周;骨折临床愈合时间为12～18周,平均14.2周。48例骨折全部愈合,无骨延迟或不愈合、钢板弯曲松动、再骨折等并发症发生。按照 Johner-Wruhs评价标准[1]对患者功能进行评价,其中优 42例,良 5例,中1例,差0例。所有患者均获随访,随访时间3～ 16个月,平均 12.2个月。骨折均愈合,临床愈合时间 12～ 18周,平均14.5周。有 4例开放性骨折患者,因直接暴力引起局部皮肤挫伤,出现小范围皮肤坏死,经换药后痊愈。无不愈合或畸形愈合、无感染及无断钉断板等并发症发生。典型病例影像学资料见图 1～3。

3 讨 论

Krettek等[2,3]于 20世纪90年代提出微创接骨板固定技术,最初用于股骨转子下骨折及股骨下段骨折固定[2,4],随着技术的发展逐步被应用于多个部位。锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)因螺钉锁定在接骨板上,避免将骨折块拉向接骨板,在固定时位于骨膜外,与骨膜之间有一缝隙。因此,可将LCP看作是一种与骨膜不接触的钢板,属于生物学钢板[5,6]范畴,最大限度减少对骨折局部血供的损伤。因此接骨板即使未达充分解剖塑形,仍可维持骨折端复位后的位置。LCP内固定治疗股骨干粉碎性骨折是以生物学固定(BO)理论[7]的新理念即尽可能的间接复位,非坚强固定,减轻手术损伤,保留骨折部位血供,有利于骨痂形成和骨折愈合为基础,不剥离骨膜,接骨板和骨干表面只是依靠点状接触固定,以最大的限度保护骨膜的完整性,有利于骨折端的愈合。采用间接复位方法复位、桥接固定,即将钢板与粉碎性骨折的远、近端间的主要骨折块固定,桥接了粉碎区域,既可维持肢体的长度,又可控制旋转及轴向对位,同时保护了断端间的血运,减少了钢板下骨坏死及骨质疏松的发生。由于股骨干粉碎性骨折、特别是多段粉碎性骨折,内固定术后稳定性相对较差,术后一定要严格指导患者主动及被动功能锻炼,动静结合,循序渐进,结合CPM机辅助功能锻炼,以防止膝关节僵直的发生。

图1 股骨干骨折术前X线片

图2 锁定加压钢板内 固定术后X线片

图3 术后18周X线 片示骨折愈合

LCP的基本原理是成角稳定性,LCP接骨板两端的带锁螺钉的螺帽可以直接锁定在接骨板的锁定孔内,限定了螺钉拧入时的扭矩,从而使螺钉纹无弹性变形,大大减少了内固定松动、断裂的可能。而传统钢板接骨术中稳定性依赖于摩擦力,这种摩擦力是由骨和钢板之间的压力引起的。螺钉的加压效果是稳定性的主要决定因素,相反成角固定装置的原理是螺钉-锁定,其不依赖于螺钉的加压力量,稳定性是通过螺钉把骨折断端固定到固定器上产生的。与传统钢板系统中所用螺钉相比内固定器的螺钉的功能更类似于外固定器的钢针,内固定器螺钉必须抵消所有弯曲力。因为传统接骨术中稳定性主要依赖于摩擦力,所以这些螺钉不承受弯曲力,且在螺钉加压力减小及孔内螺钉翻转时,传统钢板固定接骨术就会失效。内固定器不能对骨折产生绝对稳定的固定,其弹性变形可以形成相对稳定的固定,这种固定能诱导新骨生长。因为内固定器不必与骨形成压力接触,对固定器进行精确的塑形也就没有必要,而在传统钢板固定术中,如果在没有对钢板进行很好塑形的情况下,上紧螺钉会引起骨折移位[8]。LCP接骨板两端的带锁螺钉的螺帽可以直接锁定在接骨板的锁定孔内,限定了螺钉拧入时的扭矩,从而使螺钉纹无弹性变形,大大减少了内固定松动、断裂的可能。LCP内固定治疗股骨干粉碎性骨折可保留骨折部位血供,有利于骨痂形成和骨折愈合。骨膜剥离少,接骨板和骨干表面依靠点状接触固定,最大限度地保护骨膜的完整性,有利于骨折端的愈合。对于粉碎性骨折,过分追求骨折端的解剖复位,其结果往往是既不能获得坚强的固定,又会使原已损伤的组织血运遭受进一步的破坏,影响骨折愈合。传统的钢板手术创伤大,骨膜剥离多,会对血供产生明显破坏,LCP内固定术对穿支血管和滋养血管损伤小[8]。LCP内固定的优势在于处理粉碎性骨折,手术创伤小,固定可靠,骨折愈合率高。

总之,锁定加压钢板内固定是治疗股骨干粉碎性骨折的理想方法之一,符合生物学固定的发展趋势[9]。在临床运用中应该严格把握手术适应证,对于骨质疏松严重、骨折粉碎严重患者,尽量选用髓内钉固定。不断提高手术操作技术和严格遵守钢板固定原则,术中不要过度剥离骨膜及一味追求解剖复位,防止骨块吸收、坏死而导致内固定失效。粉碎严重患者尽量植骨以促进骨愈合。钢板螺钉尽量选用质量好的同一厂家、同一批号的钢板螺钉,防止电解腐蚀。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 2版.北京：人民军医出版社,1999：406-408.

[2] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percu taneous plate osteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures [J].Injury,1997,28(1)：20-30.

[3] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,etal. Transarticular joint recon struction and indirect plate osteosynthesis for complex distalsupracondylar femoral fractures[J].Injury,1997,28(1)：31-41.

[4] Wenda K,Runkel M,Degreif J,et al.Minimally invasive plate fixationinfemoral shaft fractures[J].Injury,1997,28(1)：13-19.

[5] Miclau T,Martin RE.The evolution of modern plate osteosynthesis[J].Injury,1997,28(1)：3-6.

[6] Chrisovitsinos JP,Xenakis T,PapakostidesKG. Bridge plating osteo synthesis of20comminuted fractures of the femur[J].Acta Orthop ScandSuppl, 1997(275)：72-76.

[7] 于德富,王栋,许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6)：514-515.