应用缝合锚治疗肩锁关节脱位

王勤业,罗亚平,汤峰,张德常,冯夏莺,常小波,习洪波,徐忠良,宁波

(上海市嘉定区南翔医院骨科,上海 201802)

肩锁关节脱位临床较为常见。手术治疗肩锁关节脱位的目的是达到解剖复位及坚强的固定,并维持其位置,重建喙锁韧带。目前常用AO锁骨钩钢板、喙锁间螺钉内固定和克氏针钢丝张力带内固定。但研究表明,此类内固定创伤大,费用高,不能完全替代喙锁韧带修复的作用,也不能达到坚强固定的目的[1-3]。近年来缝合锚技术在关节外科、手外科的治疗已陆续报道,其优点是锚体完全埋在骨组织内,不会对软组织造成刺激,尤其是锚线与骨直接缝合重建时,不但强度大,而且使韧带愈合过程不受干扰,重建、修复疗效明显提高[4]。笔者于2008年 1月至2010年 7月应用缝合锚内固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位 9例疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 9例,男 6例,女 3例;年龄 28～64岁,平均43岁。9例均为新鲜脱位,其中车祸伤6例,摔伤3例。按Tossy分型均属Ⅲ型肩锁关节脱位,受伤至手术时间为1～2d。

1.2 手术方法 患者取沙滩椅位,自肩锁关节后方沿锁骨远端向前弧向喙突作一切口,长4～5 cm,沿锁骨长轴切开筋膜后显露锁骨远端及肩锁关节。于锁骨远端前1/3处钻2孔,分别位于喙锁韧带的斜方韧带及锥状韧带附着处,部分显露喙突上缘,将缝合锚钉拧入并完全埋入于喙突内。将缝合锚钉的 4股尾线分别穿过锁骨远端 2个骨孔,助手将肩锁关节复位后缝合锚尾线打结固定,修复肩锁关节囊。术后悬吊上肢 4周,3 d后开始肩关节被动功能锻炼,3周后开始肩关节主动功能锻炼。

2 结 果

9例经3～ 24个月随访,平均 13个月。采用 Lazzcano标准评定。优：患者术后无疼痛,外观无畸形,患肩活动无障碍,肌力正常,X线片示喙锁间距正常。良：患者有轻度疼痛,活动略受限,自觉肌力减轻,X线片示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛,活动受限,力量弱,X线片示肩锁关节再脱位。本组9例,疗效优8例,良1例。术后肩关节活动无明显疼痛感,肌力正常。X线片显示肩锁关节间隙正常。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

肩锁关节脱位按 Tossy分型[5]分为三型,Ⅰ型：X线片示锁骨轻度移位,肩锁韧带不完全断裂,喙锁韧带完整;Ⅱ型：X线片示锁骨远端直径一半向上翘起,超过肩峰,肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉伤,Ⅲ型：X线片示锁骨远端完全移位,肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂。对于Ⅲ型肩锁关节脱位一般采用手术方法有四类。a)肩锁关节内固定;b)喙锁固定与韧带重建;c)肌肉动力移位;d)锁骨远端切除[6]。其中临床上较为常见的有经肩峰穿克氏针固定、喙锁螺钉固定术及锁骨钩板内固定术等,但每一种固定方法都存在不同程度的缺陷。克氏针固定需穿过肩锁关节,限制了肩锁关节的微动,常引起肩关节僵硬和疼痛,且不能防止锁骨的旋转,易发生退针、断针甚至刺破胸腔脏器等严重并发症,故目前临床上很少运用;喙锁间螺钉固定术所能提供的内固定强度较高,但术后限制了肩锁关节的微动功能,不能早期功能锻炼且容易出现螺钉松动;锁骨钩钢板固定术固定坚强,能早期功能锻炼,但其缺点是手术切口较大,局部血液循环破坏大,且钩端插入肩峰下,肩峰下容积增加,冈上肌与钩端发生碰撞,易导致出血及无菌性炎症,有肩部撞击症发生的可能。锁骨钩钢板与喙锁螺钉都存在二次手术取出的问题。

图1 右肩锁关节脱位术前X线片

图2 右肩锁关节脱位缝合锚治疗术后X线片

缝合锚是由美国强生公司提供的产品,锚钉为钛合金,锚线为编织聚酯组成的不可吸收缝线。笔者曾采用4具新鲜尸体肩关节标本,分别测定正常喙锁韧带、缝合锚及锁骨钩钢板固定的生物力学性能,结果缝合锚技术在单轴拉伸试验位移应变,断裂能比正常喙锁韧带及锁骨钩钢板强,有一定优势,经统计有显著性差异(P＜0.05)[7]。我们认为,使用其治疗肩锁关节脱位的优势如下。a)操作简单,手术切口小,不损伤肩锁关节,符合肩锁关节微动的生物力学特性,无需二次手术取出。b)缝合锚体积小,锚体完全埋在骨组织内,不会对软组织造成刺激。当需要将韧带直接与骨缝合重建连续性时,缝合锚的作用更明显地优于用缝线直接勉强对缝。缝合锚的强度大于普通直接缝合,主要因为锚体抓持骨质牢固,能够保持喙锁间长期的力学稳定,使韧带愈合或喙锁间瘢痕愈合过程不受干扰[8]。使用缝合锚钉固定治疗时应注意：a)严重骨质疏松及喙突有骨折的患者因有拔钉的危险故不适合使用;b)缝合锚钉头应完全埋入喙突内,以免远期出现拔钉现象。笔者认为,采用缝合锚治疗Ⅲ型肩锁关节脱位能简便有效复位和固定,能早期功能锻炼,是一种比较理想的治疗方法。

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[2] Linkkila T,Ristiniemi J,Hyrvoen P,et al.Surgical treatment of unstable fracture of the distal clavicle：A compava tive study of kishnorwire and clavicular hook plate fixation[J].Acta Orthop Scand,2002,73 (1)：50-531.

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[4] 张伟国,朴成哲.缝合锚钉固定治疗锁骨远端不稳定骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(11)：907-908.

[5] Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations：Useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963(28)：111-119.

[6] 王勤业,罗亚平,徐忠良,等.肩锁关节脱位的治疗[J].实用骨科杂志,2008,14(12)：736-738.

[7] 王勤业,罗亚平,张德常,等.缝合锚技术治疗肩锁关节脱位的功能生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(5)：389-392.

[8] Sloan SM,Budoff JE,Hipp JA,et al.Coracoclavicular ligament reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon[J].Shoulder Elbow Surg,2004,13 (2)：186-190