跟骨肿瘤与瘤样病变17例

张智长,杨庆诚,董扬,曾炳芳

(上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233)

足踝部肿瘤非常少见,约占全部骨肿瘤的3%[1]。软组织肿瘤与骨肿瘤比例约为10∶1,良性与恶性比例约为5∶1[2]。发生于跟骨的良性肿瘤及瘤样病变有单纯性骨囊肿、软骨母细胞瘤、骨样骨瘤、脂肪瘤等以及一些恶性肿瘤。跟骨肿瘤相关文献很少,多为个案报道。由于多数临床医师对跟骨肿瘤认识较少,延误诊断和治疗不当很常见。我院自2003年 1月至 2007年 12月共收治17例跟骨原发肿瘤,对此做一总结并回顾相关文献。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2003年 1月至 2007年 12月共收治17例跟骨肿瘤病例,其中男性13例,女性4例;年龄13～67岁,平均31.5岁。16例为单侧,其中右侧9例,左侧7例, 1例为双侧。术前均摄患侧跟骨侧位、轴位X线片,必要时行CT、M RI检查。

1.2 手术技术 均在气囊止血带下进行。采用跟骨外侧倒“L”形切口,全层剥离皮瓣,暴露跟骨外侧壁。于肿瘤处开窗,充分暴露,打开分隔,彻底刮除肿瘤组织。以高速磨钻打磨,去除周围硬化带至正常松质骨。冲洗,石炭酸、酒精、生理盐水处理内壁,植入人工陶瓷骨。处理后覆盖骨窗,留置引流,短腿石膏托固定。标本常规送病理检查。

1.3 术后处理 术后 6周拆除石膏,定期门诊随访。术后 3个月扶拐部分负重,术后6个月弃拐行走。

2 结 果

术后病理证实,跟骨脂肪瘤 7例(8足),软骨母细胞瘤 6例(6足,其中5例继发动脉瘤样骨囊肿),单纯性骨囊肿 2例(2足),骨内腱鞘囊肿 2例(2足)。17例均获随访,随访时间29～76个月,平均52个月。所有病例均无复发。1例伤口浅表感染,经换药后愈合。1例皮瓣转角处坏死,经清创局部转移皮瓣后愈合,伤口并发症发生率为 11%。1例出现中度疼痛、行走距离受限,需手杖助行。其他患者均无局部疼痛、活动受限,恢复良好。Maryland足功能评分[3]优良率94%。

3 讨 论

疼痛和肿胀是跟骨肿瘤最常见的主诉,特别是活动性和侵袭性病变。疼痛通常在数周至数月由间歇性转为持续性,夜间痛常见。患者可能出现肿块或局部肿胀。当病变导致骨皮质严重破坏时,轻微外伤就可能导致病理性骨折。很多病变为无意中发现,实验室检查通常无异常发现。一些淋巴瘤、Ewing肉瘤、骨肉瘤患者乳酸脱氢酶可能升高,骨肉瘤患者血清碱性磷酸酶往往异常升高。影像学检查首先需要双平面X线片用于诊断、分期和指导治疗。仔细检查病变的部位、大小、边界,肿瘤对骨组织的破坏(溶骨性、成骨性、肿瘤基质、骨皮质破坏程度),有无骨膜反应和软组织肿块。 CT横断面扫描对判断钙化和骨皮质变化很有帮助。M RI能对骨髓和软组织变化进行精确评估,不同平面的扫描可以确定肿瘤分期,指导手术方案的制定,评估病理性骨折的风险,因而非常有价值。 ECT则有助于辨别活动性病变和多发病变。

影像学检测完成后,需行活检以明确病理诊断。活检有四种类型。细针穿刺活检只能取得少量组织,对大多数骨肿瘤来说意义不大。粗针穿刺可以取得足够多的组织以做出准确诊断,术中行快速冰冻切片以确保取得足够的标本。切开活检是最准确的,但有污染、种植的风险。而切除活检是最终的办法,也是最危险的。整个肿瘤被切除送检,通常边界是阳性的。只有确定肿瘤是良性时才能做切除活检。以下几点能减少切开活检时肿瘤种植[4]：a)活检切口与日后行肿瘤切除的切口一致;b)切口小,不分离组织间隙;c)如果可能,在软组织而不是骨组织上取标本;d)确切止血;e)术中快速冰冻切片确保标本足以明确诊断;f)如果快速冰冻切片提示病变不是肿瘤,行细菌学检查和培养;g)以2～3 mm间隙间断缝合关闭切口,如果需要,距伤口一侧3～5 mm留置引流,伤口加压包扎;h)术后患肢抬高48h;i)跟骨活检必须采取外侧入路[5]。

可选择的手术方案包括病灶刮除植骨、切除(保肢)、截肢。手术边界包括囊内切除,边界切除(经过反应区),广泛切除(经正常组织),根治性切除(整个间室)。静止性病变可以囊内切除,活动性和侵袭性良性病变可以边界切除,大多数恶性肿瘤广泛切除即可,如果活检时发生间室污染,必须行根治性切除。跟骨恶性肿瘤通常行膝下截肢。保肢治疗中跟骨切除同种异体移植已有长期随访的报道[6]。

在本组病例中包括单纯性骨囊肿、软骨母细胞瘤、脂肪瘤及骨内腱鞘囊肿,均为良性肿瘤,现分述如下。

3.1 骨脂肪瘤 骨脂肪瘤是少见的骨良性肿瘤,既往多为个案报道。多为单发,多发者罕见,称为多发性骨脂肪瘤病。骨脂肪瘤包括骨内脂肪瘤和骨旁脂肪瘤。 Campbell等[7]报道骨脂肪瘤发病部位中跟骨占 32%,70%的病例有症状(主要为疼痛和局部肿胀,病理性少见),剩下 30%无症状。本组病例均无原发症状,为无意中发现。X线片中骨内脂肪瘤位于髓腔内,溶骨性,表现为单囊或多囊透亮区,有时可见灶性钙化,边界清楚,硬化带可有可无,其内常见残存的骨小梁,呈错综交织的粗网或细网影。有些患者骨皮质膨胀,一般无骨膜反应。CT检查所有病灶均为类似脂肪组织的低密度影。M RI检查可以发现病灶全部或部分由脂肪组织构成,T1、T2加权高信号,压脂相低信号。平片上钙化或成骨区域在M RI上相应显示为低信号。骨脂肪瘤经常发生囊性变,特别是在跟骨。囊性变区域在M RI上显示为 T1加权中等信号,T2加权、压脂相高信号。脂肪坏死所致水肿可能是M RI压脂相高信号的另一原因。多数病例经X线片、CT、MRI即可诊断。特征性病理改变为肿瘤由成熟脂肪组织构成,可伴有脂肪坏死、囊性变、营养不良性钙化和反应性骨形成(见图 1～4)。

图1 术前X线片见跟骨颈部一边界清楚的溶骨性病灶,未见明显钙化或成骨,周围见薄硬化带,皮质轻度膨胀

图2 CT横切面平扫,左跟骨见椭圆形病灶,密度与皮下脂肪相似,有骨小梁分隔,周围有硬化带,外侧皮质轻度膨胀

大多数骨脂肪瘤可以采用保守治疗。主要的手术指证为诊断不明、怀疑恶变或有恶变证据,或者有病理性骨折的危险;其他指证包括继发畸形或疼痛。通常采取囊内刮除植骨,效果良好。

图3 MRI矢状面 T1加权,病灶呈高信号

图4 肿瘤由成熟脂肪组织构成(HE,×10)

3.2 软骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤较少见,多数为良性,恶变仅有少量报道。本组病例术前均有疼痛、肿胀,表现为边界清晰的溶骨性病灶,有点状钙化,基质为软骨性,伴骨髓水肿。主要治疗手段为病灶刮除和植骨。但对于复发的、呈侵袭性生长的,或者活检证实为恶性的,需要采取更积极的治疗方案,包括瘤段完整切除假体置换,甚至截肢(见图5～8)。

图5 髁关节侧位X线片显示跟骨溶性病灶,边界清晰伴硬化,内见多个分隔,骨皮质轻度膨胀变薄,呈扇贝样

图6 横断面增强 MRI显示病灶不规则强化

图7 术后跟骨侧位X线片显示跟骨病灶刮除植骨(人工陶瓷骨)

图8 病理图片见大量软骨母细胞和类似破骨细胞的多核巨细胞(HE,×100)

3.3 单纯性骨囊肿 单纯性骨囊肿可能是跟骨最常见的肿瘤。跟骨骨囊肿占所有骨囊肿4%,病理性骨折少见。发生于少见部位的单纯性骨囊肿通常发病年龄较晚,如跟骨多大于17岁,平均33岁,男性较女性多见。X线片显示病灶呈中心膨胀性生长,单房或多房均匀透亮的圆形或椭圆形骨缺损区,骨皮质轻度膨胀变薄,周围常有硬化带。发生病理性骨折时可有“落叶征”。M RI显示病灶为 T1加权低信号,T2加权高信号(见图9～ 10)。

图9 术前X线片显示病灶呈中心膨胀性生长,单房均匀透亮的椭圆形骨缺损区,骨皮质轻度膨胀变薄,周围有硬化带

治疗包括观察、经皮骨髓注射、皮质类固醇注射、病灶刮除植骨、套管持续引流减压[8]、经皮 /内窥镜辅助下髓腔减压、病灶刮除植骨[9]。据报道,刮除植骨治愈率最高,皮质类固醇注射治愈率较低。对大多数单纯性骨囊肿推荐保守治疗。当病灶较大、有症状或有病理性骨折危险时才考虑行病灶刮除植骨。

图10 病理图片见囊壁由疏松纤维结缔组织构成,有出血和含铁血黄素沉着(HE,×20)

3.4 骨内腱鞘囊肿 骨内腱鞘囊肿是较少见的骨原发性良性病变,又称近关节骨囊肿。平均发病年龄43岁,男性略多。该病变的肉眼和镜下形态均与软组织腱鞘囊肿相同,但原发于骨内。X线片：病变多位于近关节处,呈圆形或椭圆形偏心溶骨病灶,囊内无钙化,边界清晰多伴硬化。当伴有临床症状或病变明显增大时,可行病灶刮除植骨(见图 11～12)。

图11 术前X线片示跟骨颈部一边界清楚的溶骨性病灶,内见分隔,未见明显钙化,周围见薄硬化带,皮质无膨胀

图12 囊壁由纤维结缔组织构成,可见较多黏液成纤维细胞(HE,×20)

在本组病例中,术前根据患者病史、症状、体征及影像学检查即考虑良性肿瘤。术中所见及冰冻均证实,故Ⅰ期行囊内刮除植骨术。术中打开分隔,彻底刮除病灶,以高速磨钻打磨,去除周围硬化带至正常松质骨。对软骨母细胞瘤这类有硬化、分隔的肿瘤尤为重要,因为肿瘤组织易残留在硬化分隔内。本组病例均无复发,术后功能良好。

4 结 论

跟骨肿瘤少见,多为良性,原发性或转移性恶性肿瘤罕见。诊断依赖于临床表现、影像学检查和病理检查。多数肿瘤通过临床表现、影像学检查可以明确性质。良性肿瘤可以随访观察,常规手术方案为外侧入路病灶刮除植骨,较新的技术有内窥镜辅助下病灶刮除植骨或骨水泥注射[9]、射频消融[10]等。恶性肿瘤多采取膝下截肢,也有报道采用局部广泛切除同种异体骨移植获得良好疗效[11]。

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