手术治疗累及后髁的复杂性胫骨平台骨折

陈志伟,刘春磊,罗俊标,杨乐忠

(南华大学第一附属医院骨科,湖南衡阳 421001)

累及后髁的复杂性胫骨平台骨折见于高能量创伤的青壮年,此类骨折临床少见。常用的Schatzker和AO/OT A等胫骨平台分类系统均没有系统地描述这一类型的骨折[1],而手术治疗时骨折的显露和固定较为困难,治疗效果不佳。自2005年 10月至2009年6月,我科对23例累及后髁的复杂性胫骨平台骨折行切开复位内固定,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 23例,男 16例,女 7例;年龄 21～42岁,平均27.8岁。损伤原因：车祸伤17例,坠落伤6例;右侧12例,左侧11例。根据Schatzker分型,Ⅴ型14例,Ⅵ型9例;全部累及胫骨平台后髁。诊断主要依据病史、体格检查、辅助X线片、CT、多普勒彩超、肌电图和M RI。术前Lysholm评分0～54分,平均(23.45±5.23)分。6例合并膝关节交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤,2例合并腓总神经不完全损伤者,无血管损伤、骨筋膜室综合征等并发症。

1.2 术前处理 术前进行常规体格检查和膝关节的理学检查、辅助检查(膝关节正侧位片、膝关节 CT、M RI),怀疑血管损伤行血管多普勒超声检查或数字减影血管造影,怀疑有神经损伤的行下肢肌电图检查。入院后患者常规行膝关节腔穿刺抽取积血,加压包扎,石膏托外固定或跟骨牵引,膝关节冰敷等保守治疗。待7～10d膝关节肿胀消失后再行手术治疗。

1.3 手术方法 患者取仰卧位、俯卧位、漂浮体位,持续硬膜外麻醉,大腿近端上气束止血带。后内、前外侧联合入路适用于累及后内髁的复杂性胫骨平台骨折,前内、后外侧联合入路适用于累及后外髁的复杂性胫骨平台骨折,S形、倒L形入路或是后内、后外侧联合入路适用于累及双后髁、正后髁骨折。切开皮肤、皮下组织,暴露骨折线,复位骨折,压缩的关节面撬拨植骨,恢复胫骨关节面,用克氏针临时固定,C型臂X线机检查关节面及骨折复位情况。根据后髁骨折块大小选用预弯的重建钢板、有限接触动力加压钢板(limited contactdynamic compression plate,LC-DCP)、松质骨螺钉。通过后内侧切口于胫骨平台内侧植入重建钢板,后外侧切口于胫骨平台外侧植入重建钢板或松质骨螺钉,前外侧切口胫骨近端骨膜外微创植入锁定加压钢板(locking compression plates, LCP),经皮植入远端螺钉。同时处理膝关节交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤。

1.4 术后处理及随访 术后处理：放置引流管 48h,并常规抗感染治疗3～5 d。系统化、程序化康复治疗,早期行患肢足趾主动屈伸,股四头肌等长收缩训练。由于是复杂性胫骨平台骨折,膝关节在2～4周后进行CPM功能锻炼。于术后1、2、3、6、9、12个月复查,分别进行临床查体、X线评估、康复指导,完全负重需要等到X线骨痂形成。

1.5 统计学方法 所用数据采用 SPSS 16.0统计学软件处理与分析,应用自身配对t检验比较。分析患膝术前、术后的Lysholm功能评分,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部病例获完整随访,平均随访25.6个月(15个月～ 5年)。骨折全部愈合,愈合后下肢全长X线显示下肢力线无成角及旋转,Lysholm膝关节功能评分：术前 0～ 54分,平均(23.45±5.23)分;术后76～93分,平均(84.34±7.53)分,术后效果好(配对t检验,P＜0.05)。采用Molster对Lysholm评分的分级方法进行评价[2],大于 87分为优,77～ 86分为良, 67～ 76分为可,小于66分为差,本组优12例,良7例,可2例,优良率82.5%。本组中1例皮肤感染、螺钉外露,给予随意皮瓣转移覆盖螺钉,1例因关节软骨缺损太多,发生创伤性骨关节炎,余未见其他严重并发症。典型病例为一32岁男性患者,影像学资料见图1～ 2。

3 讨 论

累及后髁的复杂性胫骨平台骨折多因高能量损伤所致。治疗原则要解剖复位、微创外科操作、坚强内固定、骨折塌陷部位植骨以及早期功能锻炼。难点在于容易漏诊、显露困难、传统侧方钢板固定方式无法对后髁形成有效固定。

3.1 诊断 胫骨平台后髁的骨折线位于冠状面。正位X线片冠状面的骨折线非常模糊,侧位片虽可显示冠状面的骨折线,但内、外侧胫骨平台的重叠不能清晰显示骨折移位及塌陷程度。复杂性胫骨平台骨折多因高能量损伤所致,致伤机制复杂,且膝关节疼痛、肿胀严重,专科检查多不能进行,所以单纯的膝关节正侧位片有时可漏诊。CT检查可以明确骨折类型、骨折移位、关节面受累程度及塌陷程度[3]。大部分骨科医生对胫骨平台骨折按照 Schatzker骨折分型指导治疗,但是累及后髁的胫骨平台骨折,Schatzker骨折分型并没有系统的描述。罗从风等[4]报道根据 CT的胫骨平台骨折三柱分型选择手术入路和内固定方式治疗胫骨平台骨折304例,平均随访20.3个月,术后12个月SF-36和 HSS评分平均90. 7分和87.8分。膝关节周围肌肉少,又是高能量损伤,软组织损伤一般较重。诊断其病情时需行M RI检查软组织等损伤情况,否则容易漏诊交叉韧带、半月板、关节软骨的损伤且易导致皮肤等软组织坏死甚至骨筋膜间室综合征等[5]。本组中常规行膝关节正侧位片、膝关节 CT、M RI,在必要时行血管多普勒彩超、下肢肌电图,无漏诊现象。

图1 累及后髁的复杂性胫骨平台骨折术前侧位X线片及 CT

图2 累及后髁的复杂性胫骨平台骨折术后正侧位X线片

3.2 切口选择 对于累及后内髁的复杂性胫骨平台骨折,既往的膝关节前正中切口,由于视野限制,通常无法解剖复位。目前比较认同的是后内、前外侧联合入路[6]。后内侧切口复位和固定内侧移位的骨折块,前外侧切口复位和固定外侧平台骨折,同时处理半月板及交叉韧带损伤。两切口可保证大于7 cm的皮桥,避免过多剥离软组织,减少皮肤坏死、深部感染等现象[7]。对于累及后外髁的复杂性胫骨平台骨折,既往前外侧入路不能很好显露胫骨后外髁。内固定多放在外侧髁的前面,胫骨平台后方的骨折块受剪力向下移位,骨折块不能充分复位,钢板、拉力螺钉也不能从后方骨折块向前方进行垂直加压固定。后外侧手术入路[8]可以牵拉腓总神经向前,部分切除腓骨头,能满意暴露骨折端,直视下进行骨折的复位,可对骨折块从后向前垂直固定。累及双后髁、正后髁骨折可选用“S”形、倒“L”形入路或是联合后内和后外侧入路,但这种入路在合并前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤时,无法对其修复。也有学者[9]主张胫骨平台后髁骨折合并 ACL时,ACL可行关节镜修复。本组中因不同后髁骨折联合不同手术入路充分暴露骨折端,对其进行坚强的内固定,避免软组织过多的损伤。3.3 内固定方式 既往的胫骨平台骨折内固定多是松质骨螺钉、重建钢板、T形钢板、LCP等,多是从胫骨内外侧髁固定骨折,无法对后髁骨折进行坚强有效的固定。现在可以从前内侧和 /或后内侧手术入路,充分的暴露骨折。从后方固定骨折块更具有力学优势,更符合内固定的生物力学。但是后髁的解剖轮廓不规则,与干骺端移行区弯度较大,目前还没有理想的与后髁形态匹配的内固定器材。本组中内后髁骨折大多是用预弯的重建钢板,外后髁骨折由于有腓骨的阻挡,后方移位不多,可采用力量较小的拉力螺钉内固定,疗效一般均满意。1例因拉力螺钉从胫前皮肤穿出,导致皮肤坏死,给予随意皮瓣转移覆盖外露螺钉。罗从风等[10]将三叶草形钢板顶叶剪去后能匹配后髁的形状。现有学者[11]对累及后髁的胫骨平台骨折开发内植物,但是理想的后髁内固定器材还没有出现。

综上所述,对于累及后髁的复杂性胫骨平台骨折,不同手术入路联合应用,充分暴露骨折端,对其进行坚强的内固定,疗效满意。由于本研究病例数较少和随访时间限制,远期疗效尚需进一步观察。

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