一期后路病灶清除、截骨矫形治疗伴后凸畸形的腰椎结核

孔德明,银晓勇,张磊,苗洁,李冠军,葛志强,王浩军,刘晓宁

(冀中能源峰峰集团邯郸医院骨科,河北邯郸 056002)

脊柱结核在全身骨与关节结核中,发病率最高,占 1/2～1/3[1],其中尤以腰椎结核为多见。由于结核病灶对椎体的破坏,常造成严重的后凸畸形。为了在病灶清除的同时进行畸形的矫形,2002年1月至2008年11月,我科采用一期后路病灶清除、截骨矫形、椎弓根螺钉内固定治疗伴有明显后凸畸形的腰椎结核患者 21例,取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例,男13例,女8例;年龄25～ 65岁,平均40.1岁。病程1～10年,平均4.9年。初次手术13例,已行一次手术 5例,两次手术 3例(手术方法均为前路病灶清除+植骨)。所有患者均经X线摄片及 CT、M RI检查诊断为腰椎结核并后凸畸形,主要表现为椎体严重破坏、塌陷,椎间隙变窄、消失,椎旁或椎前脓肿,明显后凸畸形,坏死物突入椎管压迫脊髓或马尾神经,且均不伴有远处椎旁脓肿及窦道。病灶累及 1～2个椎体12例,3个及以上椎体9例。术前脊柱后凸畸形角度 38°～ 106°,平均 66.8°。10例伴有神经损害,术前神经功能损伤按 Frankel分级,C级3例,D级7例。13例血沉增高,35～135mm/h。

1.2 术前准备 所有患者均排除活动性及急性粟粒性肺结核。术前至少进行2周以上的正规抗结核药物治疗,三联(异烟肼、利福平及链霉素)或四联(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇)用药。纠正贫血,肝肾功能基本正常后进行手术。血沉的明显降低不作为手术的必要条件。

1.3 手术方法 采用气管插管全麻。患者俯卧位,以后凸顶点为中心,取后正中切口进入,充分显露病变节段及上下相邻的1～3节健康节段的双侧椎板及关节突。根据病变节段的长短,分别在病灶相邻的上下1～3节健康椎体安置椎弓根螺钉。根据具体病变范围、类型和后凸畸形程度,按照术前的截骨计划,以后凸畸形顶点为中心进行楔形截骨,切除棘突、椎板及关节突显露椎管,分离并保护神经根,截断横突,于病椎两侧沿椎弓根外侧皮质行骨膜下剥离,充分显露椎体侧前方,术中可见脓液及干酪样坏死物溢出。吸净脓液,经椎体侧方刮除肉芽、死骨、干酪样坏死物质及间盘组织并使神经获得减压,此时通过清理后的通道,可对椎体前方的病灶进行彻底清除,“V”形切除病椎,修整截骨平面。安装连接固定棒,用加压钳压缩截骨间隙两侧的椎弓根螺钉间距,使截骨间隙闭合,后凸畸形得到明显矫正。术中透视显示截骨端闭合良好。矫形过程中行唤醒试验。根据矫形后前、中柱的缺损情况决定是否一期进行自体髂骨植骨。如果缺损较大,可以取自体髂骨块植入前方椎体间缺损部位,缺损小者均不进行一期植骨。本组使用Scofix内固定器械16例,GSS内固定器械5例。冲洗、止血后,可将切除的大块椎板修整后覆盖在椎管减压区硬膜表面,椎体间放入链霉素与抗生素的混合粉剂,放置引流管,逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素及脱水剂 5～7d,密切观察生命体征变化、引流量和双下肢的感觉运动情况。术后 1周佩带支具下地活动。常规抗痨治疗 12～18个月,定期复查肝肾功能和血沉。每 3个月复查X线片直至骨性融合。

2 结 果

本组手术时间为2.3～ 4.1 h,平均3.3 h,术中出血量500～2 000 mL,平均 900 mL。术中及术后未出现严重并发症。术后随访 12～48个月,平均26个月,所有患者的后凸畸形均得到明显矫正,矢状面 Cobb角由术前平均 66.8°(38°～106°)矫正至15.1°(0°～43°),矫正率为77.4%。末次随访时矫正度无明显丢失。除1例因椎体骨缺损较大,于后路手术6个月后再行前路单纯植骨术外,其余病人摄X线片显示截骨端及椎体骨缺损一般于术后 5～ 10个月达到骨性融合,无植骨吸收、骨不连、假关节形成及内固定物松动、断裂等现象(见图1～4)。神经功能2例恢复到D级,其余全部恢复到E级,脊柱结核治愈,无复发病例。

3 讨 论

图1 术前正侧位X线片显示 L2～4多节段椎体破坏并伴明显后凸畸形,Cobb角62°

图2 术后7 d正侧位X线片显示后凸 Cobb角15°,矫正率75.8%,椎体间缺损较小,术中未植骨

图3 术后3个月正侧位X线片显示矫正度无明显丢失,椎体间初步融合

图4 术后18个月正侧位X线片显示矫正度无明显丢失,椎体间融合良好

3.1 腰椎结核的治疗 腰椎结核常因椎体破坏严重引起塌陷,可导致脊髓或马尾神经受压和明显的脊柱后凸畸形等严重并发症。保守治疗无法解除脊髓或马尾神经的压迫,无法控制脊柱畸形的发展。脊柱结核的手术方式有多种[2,3],手术治疗腰椎结核的传统术式是前路病灶清除术,其不足之处在于病灶清除后椎体间残留较大的缺损,进一步加重脊柱前中柱不稳,从而加重脊柱的后凸畸形和椎管狭窄。如今,清除病灶、促进结核愈合已不再是手术治疗的唯一主要目的,手术治疗的主要目的是解除脊髓压迫,恢复脊柱的稳定性,矫正畸形和阻止畸形的进一步发展,尤其是对于那些已经合并有明显后凸畸形的病例。单纯的病灶清除植骨术后不能有效改善脊柱后凸,术后植骨块容易吸收、下沉和脱出,后凸复发率较高,尤其是尚未发育成熟的青少年患者[4,5]。对于结核已治愈但伴随脊柱畸形者,通过后路截骨矫形,可达到治疗脊柱畸形的目的[4,6,7]。对于脊柱结核尚未愈合合并后凸畸形者,以往常采取前路手术行病灶清除、脊髓减压及植骨后,二期行后路矫形手术或通过一期前、后路完成病灶清除、椎间植骨、经椎弓根固定和矫正后凸畸形[4,7,8]。前入路对前方的病变部位显露清晰,可在直视下彻底清除病椎,解除脊髓及神经根来源于前方的压迫,椎体间植骨操作简便。但是前方手术的解剖较后路复杂,手术创伤大,风险高,并发症相对较多,需在前路显露病椎及上、下一个正常椎体,可在病灶区造成新的破坏引起病变的扩散,影响椎体血供,尤其是对于长节段病变的手术操作及内固定物的置入有一定难度,而且畸形的矫正效果较差,后路手术更有利于达到畸形的矫正。因此,对脊柱结核合并后凸或侧后凸畸形者,所采取的联合前、后路手术,其目的在于充分达到结核的根治及恢复和重建脊柱稳定和序列[4,9,10]。但一期或分期前后路手术的缺点是术中需要变换体位或两次手术,存在创伤大、耗时长、出血增多、麻醉风险高、增加病人痛苦及术后感染等并发症等不利因素。同时由于预先已对后路进行固定,前路椎体间植骨不能有效撑开,对后凸畸形矫正效果相对较差。

3.2 本术式的优越性 我们近年来对腰椎结核伴明显后凸畸形的患者,采用一期后路病灶清除、截骨矫形、椎弓根系统内固定,尽管这一手术对技术有较高的要求,但在严格适应证选择的条件下,该术式具有许多优点：a)后路手术显露相对简单,能够一期完成结核病灶的清除、神经减压、椎间融合、脊柱稳定性重建和矫正后凸畸形,较之多次手术或者前后路联合手术,可明显减少手术创伤和患者的住院费用。b)内固定器置于病灶外,可减少或避免感染的机会。c)椎体截骨并配合经椎弓根内固定,通过钉、棒的加压,能够有效矫正明显的脊柱角状后凸畸形。d)对于曾行过前路病灶清除后复发的患者,本术式无疑可避免再次从黏连严重、解剖层次已不清晰的前路进入,从而可明显降低手术损失重要组织的风险。e)对于多年的陈旧性椎体结核,只有通过后路截骨才能完成对其后凸畸形的矫正,尤其是对于多节段的腰椎结核,后路允许长节段固定,手术操作不复杂,创伤较小,术后并发症少。f)术中骨量丢失少,通过楔形截骨,椎体间截骨平面闭合严密,多无需再行椎体间植骨,即使椎体存在骨缺损,通过稳定的固定,一般也能够顺利愈合而无需进行植骨,对于少数截骨后仍存在非常大的骨缺损区的病例,可于截骨后取髂骨进行骨缺损部位的植骨或者二期行前路植骨。g)应用椎弓根内固定系统可有效维持椎间稳定性,使病椎在稳定状态下更容易痊愈。h)坚强内固定有利于患者早期下床活动和功能锻炼,减少因长期卧床而产生的并发症。内固定植入物均为钛合金材料,具有良好的组织相容性和耐腐蚀性,不易发生异物反应,术后可行M RI或 CT检查。

3.3 适应证与禁忌证 该手术的主要适应证包括：a)稳定性或非稳定性腰椎结核合并中、重度后凸或侧后凸畸形者。b)患者已经前路一次或多次手术,前路再次手术困难或难以进行手术,同时合并较严重脊柱畸形需要矫形者。c)多节段的腰椎结核,需要长节段固定者。d)对于后凸畸形不严重的腰椎结核,可不必行截骨,而只进行后路病灶清除、植骨融合和内固定术,骨缺损较小者可不必行植骨。e)腰椎结核伴有神经功能障碍者,后路病灶清除的同时可进行减压、固定、融合。

该手术的禁忌证除结核手术的一般禁忌证外,要求椎旁脓肿仍局限于病损区而未向远处流注或合并腰背部窦道者。

3.4 注意事项 一期后路病灶清除、截骨矫形治疗胸、腰椎结核并后凸畸形是技术要求较高的手术,除掌握严格的手术适应证外,必须对其手术技术有充分的认识,在满足病灶根治性切除的同时,达到脊髓减压和矫正畸形的目的。在手术前应对病椎破坏情况、截骨方式和矫形效果及可能采取的矫形技术周密计划。一般来说,截骨方式是根据病椎破坏情况和预期达到的矫形效果来决定的。术中应对脊髓和神经功能进行严密监测并进行唤醒试验。

[1] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学 [M].第 9版.济南：山东科学技术出版社,2001：3034.

[2] 瞿东滨,金大地,陈建庭,等.脊柱结核外科治疗的术式选择 [J].中华骨科杂志,2005,25(2)：74-78.

[3] 马远征,胡明,才晓军,等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志,2005,25(2)：68-73.

[4] Moon M S,Moon JL,Moon YW,et al.Pott′s paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumbar spines treatment and prognosis[J]. Spinal Cord,2003,41(3)：164-171.

[5] Bailey HL,GabrielSM,Hodgson AR,etal. Tuberculosis ofthe spine in children[J].Clin Orthop,2002(394)：4-18.

[6] 盛伟斌,华强,曹力,等.一期后路病灶清除、楔形截骨矫形治疗胸腰椎结核并后凸或侧后凸畸形[J].中华外科杂志,2005,43(4)：205-209.

[7] 盛伟斌,郭海龙,买尔旦,等.后路楔形截骨矫形治疗重度结核性胸腰椎后凸或侧后凸畸形 [J].中华骨科杂志,2007,27(9)：662-669.

[8] 郭立新,陈兴,马远征,等.侧前方病灶清除椎弓根内固定治疗胸椎结核后凸畸形 [J].中华骨科杂志, 2002,22(11)：662-665.

[9] 廖琦,张志平,过慧敏,等.一期前路病灶清除、后路内固定并横突间植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(12)：735-737.

[10] MukhtarAM,Farghaly MM,Ahmed SH,et al. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation[J].M ed Princ Pract,2003, 12(2)：92-96.