妇产科手术并发泌尿系统损伤4例报告

石丽

(重庆市第七人民医院妇产科 重庆 400054)

总结我院妇产科2001年至2006年间收治的泌尿系统损伤患者共4例的临床资料、对其发生的原因、诊断及处理作探讨、目的是提高对这一并发症的认识,阵低其发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2001年5月至2006年6月期间收治的妇产科手术后,泌尿系统损伤患者共4例的临床资料,患者年龄26～55岁,除1例发生于剖宫产手术致膀胱损伤行膀胱修补术,临床症状以血尿为主,出现时间在术后。另2例行全子宫切除术,1例行全子宫切除术+双侧附件切除术。病种有子宫内膜异位症合并子宫肌瘤、子宫肌瘤(子宫下段肌壁间)、子宫腺肌瘤,其中2例有剖宫产史,输尿管损伤发生于左侧2例,右侧1例,以阴道漏尿为主要临床表现,出现时间8～14d;1例术后低热,2例有腰部胀痛和下腹痛,2例B超提示输尿管上段扩张,肾积水,1例静脉肾盂造影显示患侧有肾盂轻度积水,膀胱镜检查膀胱内口无瘘口,患侧输尿管开口不喷尿,健侧输尿管开口喷尿正常。美蓝试验:2例阴性,1例阳性,2例诊断为输尿管阴道瘘,1例诊断为膀胱阴道瘘,3例肾功能检查正常。

1.2 处理方法

(1)膀胱损伤患者立即开腹,以2-0可吸收线连续缝合修补膀胱、术后留置尿管1周,持续开放尿管。术后第3天用生理盐水低压膀胱冲洗、每日1次至拔出导尿管、输血,合理使用广谱抗生素预防感染。要点是缝合伤口时一定不能太靠近输尿管开口、更不能缝合输尿管开口,以免术后造成输尿管出口梗阻。(2)输尿管损伤3例经膀胱放置双“J”管,同时留置导尿管；2例因置管失败改行手术治疗,置管后阴道漏尿逐渐减少,1周左右停止,1周后拔除导尿管,4周后经膀胱取出双“J”管,置管失败的2例行手术探查,手术探查时间距妇科手术时间25d,行输尿管膀胱吻合术,术中放置双“J”导管,术后30d拔除双“J”管,同时放置膀胱造瘘管,术后10d拔除。

2 结果

膀胱损伤患者术后痊愈,3例输尿管损伤患者拔管后均无阴道漏尿,随访半年,未再出现阴道漏尿或患侧肾积水等表现。

3 讨论

3.1 泌尿系统损伤发生原因及预防

妇产科手术损伤是引起泌尿系统损伤的首要原因,女性输尿管在距子宫颈约2.5cm处从子宫动脉后下方绕过,在子宫阴道上部外侧约2cm向前,然后钭向内侧,经阴道前面至膀胱底再钭行进入膀胱。由于这一特殊解剖关系,妇产科手术在分离膀胱宫颈间隙时,处理骨盆漏斗韧带、子宫动脉、主韧带时易损伤泌尿系统,尤其是术野有粘连,解剖层次不清,手术操作步骤不到位,病变特殊改变了解剖结构,术者手术思路单一,不灵活变通更容易造成泌尿系统损伤。1例剖宫产手术致膀胱损伤系术者对解剖不熟悉,直接损伤膀胱,术后发现血尿、血压下降转到我院。1例系术者下推子宫膀胱反折过低、损伤宫旁静脉丛出血、术者在止血过程中缝扎损伤输尿管,1例因子宫肌瘤位于子宫下段肌壁间,子宫峡部膨大改变了宫颈与输尿管距离,术者按常规子宫切除手术操作,在处理子宫动脉及主韧带时损伤输尿管,建议可以先行子宫肌瘤剥除再行子宫切除术。为减少手术损伤,术者应熟悉宫颈侧壁、膀胱三角区后壁与输尿管下段的解剖关系。本组病例除膀胱损伤外均位于输尿管下段,4例损伤均在术后被发现。

3.2 泌尿系统损伤的诊断

根据临床症状：B超、静脉肾盂造影、经尿道逆行膀胱输尿管造影、美蓝试验等可明确诊断。静脉肾盂造影:使用60%泛影葡胺注射液20mL静脉注射后,可观察输尿管损伤位置、损伤侧别及肾功能等,注意观察输尿管有无狭窄、扩张或梗阻存在。美蓝试验:经阴道内置入消毒纱布,膀胱内注入0.5%美蓝容液,纱布蓝染试验阳性,即可诊断膀胱阴道瘘,否则为试验阴性,可诊断输尿管阴道瘘。

3.3 泌尿系统损伤的临床处理及手术时机选择

术中一旦发现泌尿系统损伤应立即手术修复,术后发现损伤,手术方法及手术时机的选择很重要,膀胱损伤应保守治疗3个月,待充血水肿等局部炎症反应消失,瘘口局部形成,膀胱修补术手可经腹部或阴道完成。输尿管损伤术后一旦发现,必须尽早处理,延期手术将导致肾功能进行性损害、且易继发感染,同时长期阴道漏尿可造成患者身心痛苦,增加医患纠纷。对于瘘口小、无明显梗阻和感染、尿道无狭窄者可行经膀胱镜输尿管置双“J”管引流,双“J”管具有支架及内向引流作用、可引流尿液、保护肾功、减少尿液外渗、促进瘘口愈合作用,使部份患者避免再次手术。对置双“J”管失败患者,需行输尿管端吻合或输尿管膀胱吻合,术中放置双“J”导管。

[1]宋磊.经阴道手术常见并发症的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):596.

[2]周新慰.妇产科手术后并发输尿管阴道瘘五例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志,2007,42(4):266.