妇科阴式手术并发症的临床分析

杨春桃

(湖南省怀化市洪江区中医院 湖南怀化 418200)

阴式子宫切除术最初仅局限于脱垂子宫,后渐渐发展为非脱垂子宫,且切除子宫的体积不断增大,目前报道,切除子宫体积最大达20孕周。在此基础上,进一步拓宽了经阴手术操作的适应证,阴式子宫肌瘤挖除,阴式小子宫成形以及卵巢肿瘤剥除术等均可经阴操作完成,进一步巩固了这一手术方式的优势和地位。但随着其适应证的不断拓宽,在手术开展的过程中,会出现相应的一些并发症,值得我们临床医师提高警惕,注意防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年2月至2010年9月在我院行阴式手术操作的病人336例,其中脱垂子宫全切加阴道前后壁修补者60例;非脱垂子宫经阴道全切202例;有盆腔手术史者74例,包括剖宫产术28例,子宫肌瘤挖除术25例,宫外孕手术11例,卵巢肿瘤剥除术10例。患者年龄34～58岁,平均年龄(48.22±0.42)岁。

1.2 手术方法

(1)阴式子宫全切患者取膀胱截石位,在充分消毒阴道后,以金属导尿管导尿排空膀胱,暴露宫颈,沿膀胱沟稍下方处,以1∶50万副肾盐水80mL,在宫颈3、6、9、12点处注入,以减少出血,血压高者慎用。沿膀胱沟下方环行切开阴道粘膜,分离宫颈与膀胱直肠间隙,打开膀胱及直肠返折腹膜,进入盆腔。暴露双侧主骶韧带,钳夹切断、7号丝线缝扎;依次向上钳夹切断子宫血管、圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,分别以7号丝线缝扎并加固;同时附件切除者,可直接钳夹、切断并缝扎双侧骨盆漏斗韧带;暴露困难者,可先切除子宫,再处理双侧附件。同时行阴道前后壁修补者,参照刘新民等编写的妇产科手术学方法进行。

(2)阴式子宫大部切除先牵拉翻转子宫,暴露宫底部,自上而下分别钳夹处理输卵管峡部及卵巢固有韧带、圆韧带及子宫血管,保留子宫内膜约3cm,切除大部宫体后,1～0可吸收线连续缝合子宫前后壁,关闭宫腔并加固止血。

(3)子宫肌瘤挖除术根据肌瘤的位置分别打开膀胱或直肠返折腹膜,宫体注入催产素10单位,挖除肌瘤后以1～0可吸收线连续缝合瘤壁,并加固止血。

1.3 统计学方法

采用四格表卡方检验。

2 结果

336例患者中,有7例术后出现并发症,发生率为2.08%。主要的并发症为膀胱损伤(0.59%),术后阴道出血(0.89%)及盆腔感染(0.89%)。脱垂子宫切除及经阴卵巢肿瘤剥除者无一例出现并发症;子宫体积孕8～12周组发生率1.14%,孕12～16周组5.49%,2组差异有统计学(P<0.05);有盆腔手术史组发生率为5.5%,无手术史组为1.14%,2组差异有统计学意义(P<0.05)。3例发生膀胱损伤中有2例有剖宫产史,1例子宫体积较大(孕14周);1例膀胱肌壁部分撕裂,2例误将膀胱壁当作腹膜剪开,均在术中发现,及时修补,痊愈出院。3例阴道出血者中2例发生在术后24h内,1例发生在术后5d;盆腔感染者3例,发生于子宫全切术后2例,肌瘤挖除术后及阴式子宫大部切除术后1例。其中2例形成盆腔脓肿。4例病人均进行了分泌物培养及药敏试验,选用敏感抗菌素后均治愈出院。

3 讨论

(1)膀胱损伤本研究中有2例发生膀胱损伤,发生率为0.59%。为了避免术中膀胱的损伤,术前应根据病人的子宫大小、活动度、B超检查结果及是否有手术史充分经行评估,严格筛选病人。当遇有膀胱腹膜返折显示欠清时,忌急勿躁,可借助金属导尿管反复确定膀胱的位置后再进行操作。术中应予以注意。一旦发生膀胱损伤,要及时进行修补。当不能确定是否有膀胱损伤时,可采用美蓝液稀释后自尿管内注入,观察阴道内是否有美蓝流出及流出位置。当确定损伤的位置后,应将破口周围的组织充分游离,用3/0的可吸收线缝合膀胱肌层及粘膜下层,不要穿透粘膜层,可采用连续或间断缝合。然后以1/0可吸收线褥式缝合肌层包埋。术后应放置尿管7～10d。本研究中3例膀胱损伤者经上述处理后,均痊愈出院。

(2)术后阴道出血主要是因为组织残端缝线结扎不牢靠,松脱渗血所致。本研究中发生术后阴道出血者共有4例,发生率为0.73%。结果表明对于子宫肌瘤挖除的病人,术前要严格筛选。以浆膜下肌瘤为首选,子宫体积＜14孕周或肌瘤直径＜10cm,活动好,无粘连;病人最好生育过,阴道宽松;肌瘤挖除后,选用连续缝合压迫止血。此外,采用臀高头低位,两腿充分外展,可使阴道空间充分暴露,且肠管上移,有利于手术操作。

(3)阴式手术术后盆腔感染的原因多由内源性细菌引起,下生殖道寄生的正常菌群也有潜在的致病能力。

盆腔感染的发生原因主要有以下几点:①术前阴道准备不充分:经阴道操作,反复进出盆腔。因此,术前应积极治疗生殖器炎症,必要时延缓手术时间;此外,应常规做阴道清洁度检查,若2级以上者,术前2～3d,可用甲硝唑片200mg每晚阴道内放置,能够起到预防感染的作用;②术中止血不彻底:局部渗血不能充分引流,积在盆腔,易造成感染;③抗菌素应用:一旦发生感染,应积极行血培养及药敏试验,选择有效抗菌素;有脓肿形成者,最好经阴道引流,同时可采用温盆腔炎汤250mL保留灌肠,效果显著。

随着医生技术水平的不断提高及医疗器械的改进,阴式手术的适应证得到了不断的拓展。大体积子宫、有盆腔手术史及子宫肌瘤挖除等已不再是阴式手术的禁忌。但就本研究结果显示,上述病人的术后并发症的发生率仍较高,提醒我们在以后的手术工作中,应严格筛选病人,充分进行术前评估,术中操作仔细规范,术后加强观察及护理,减少术后并发症的发生。