头孢吡肟致慢性肾功能不全患者精神障碍5例

刘福颂 ，王 玉 ，刘 京 ，王 伟

（1.山东省青岛市第三人民医院，山东青岛 266041；2.山东省青岛市中心医院，山东青岛 266042）

头孢吡肟为第四代头孢菌素类抗生素，对革兰阴性和阳性菌都具有广谱抗菌作用，在临床已被广泛应用，但对于肾功能不全者，因药代动力学与正常人有所不同，往往被医生忽视而产生严重的药物不良反应。我院2010年1～10月份在应用头孢吡肟过程中，有5例为慢性肾功能不全的患者，均出现了严重的精神障碍，现报道如下：

1 临床资料

患者1，男，49岁，因发作性胸闷憋气、不能平卧3 d入院。既往有冠心病、心衰病史半年，发现多囊肾、慢性肾功能不全病史1个月。入院后患者体温38.6℃，查血常规：白细胞：19.2×109/L，中性粒细胞：92.7%，肾功能：BUN 62 mmol/L，Cr 591 μmol/L。腹部B超：胆囊壁厚；多囊肾，符合肾功能不全声像图；左肾结石；前列腺结石。入院后考虑患者有肺部感染予以头孢他啶抗感染治疗4 d，期间曾血液透析1次，复查肾功能：BUN 17.6 mmol/L，Cr 291 μmol/L，胸闷憋气的症状明显减轻，但患者仍发热、咳嗽，遂停用头孢他啶，改用头孢吡肟（商品名：恒苏），静脉点滴，bid，抗感染治疗。3 d后，患者出现烦躁、喊叫、认知障碍、失眠，逐渐嗜睡、昏迷，查颅脑CT、电解质、血糖、肝功能无异常，考虑头孢吡肟所致精神障碍，遂立即停用，改用亚胺培南抗感染治疗，由于家属拒绝透析治疗，1周后患者死亡。

患者2，女，81岁，因发作性胸痛、胸闷、不能平卧，伴咳嗽咳痰3 d入院。既往有慢性支气管炎病史30余年，冠心病、心绞痛、心衰病史5年，糖尿病病史8年，糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史1年。入院后患者体检：T 37℃，P 83次/min，R 14 次/min，BP 140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 查血常规，白细胞：13.05×109/L，中性粒细胞：81.8%，HGB 59.8 g/L；肾功能：BUN 52.3 mmol/L，Cr 430 μmol/L。 入院后考虑患者有慢性支气管炎并感染，予以头孢曲松钠（泛生舒复）抗感染治疗1周，但患者症状无改善，仍发热、咳嗽，遂停用头孢曲松钠，改用头孢吡肟（商品名：恒苏），静脉点滴，bid，抗感染治疗。3 d后，患者出现烦躁、骂人、四肢抖动、认知障碍、意识恍惚，逐渐昏迷，查颅脑CT、血气分析、电解质、血糖、肝功能，均未发现明显异常，1 d后，患者死亡。

患者 3，女，83岁，因咳嗽、咳痰、发热 5 d，加重伴喘憋、不能平卧2 d入院。既往有高血压病史7年，冠心病、陈旧性心肌梗死、心衰病史4年，糖尿病病史1年，慢性肾功能不全病史1年。入院后查血常规，白细胞：7.11×109/L，中性粒细胞：77.7%，HGB 91 g/L；肾功能：BUN 12.2 mmol/L，Cr 185 μmol/L。入院后考虑患者肺部感染，予以头孢西丁钠（达力叮）抗感染治疗1周，但患者仍发热、咳嗽，体温达39.2℃，遂停用头孢西丁钠，改用头孢吡肟（商品名：恒苏），静脉点滴，bid，抗感染治疗。4 d后，患者出现烦躁、不能言语、四肢抖动、意识恍惚。查颅脑CT、电解质、血糖、肝功能无异常，考虑头孢吡肟所致精神障碍，遂立即停用，4 d后，患者精神恢复正常。

患者4，女，90岁，因憋气、呼吸困难10余天，咳嗽、发热5 d而入院。既往有冠心病、心房纤颤、心衰病史2年，脑梗死病史4年，高血压病史30余年。入院后查血气分析：pH 7.38，PCO2240.5 mm Hg，PO2276 mm Hg，BE 1.0 mmol/L；血常规，白细胞：14.94×109/L，中性粒细胞：85.7%，HGB 89 g/L，proBNP 13 621 pg/ml；肾功能：BUN 22.8 mmol/L，Cr 150 μmol/L。 入院后考虑患者肺部感染，予以头孢吡肟（商品名：恒苏），静脉点滴，bid，抗感染治疗，2 d后，患者出现嗜睡、昏迷，查颅脑CT、电解质、血糖无异常，考虑头孢吡肟所致，遂立即停用，4 d后，患者精神恢复正常。

患者5，男，62岁，因咳嗽、咳痰、发热7 d入院。既往有高血压病史10余年，心衰病史2年，糖尿病病史3年，慢性肾功能不全（尿毒症期）并透析病史1年，并且每隔3 d透析1次。入院后查血常规，白细胞：10.56×109/L，中性粒细胞：87.2%，HGB 70 g/L；肾功能：BUN 16.8 mmol/L，Cr 330 umol/L。 入院后考虑患者肺部感染，予以头孢吡肟（商品名：恒苏），静脉点滴，bid，抗感染治疗。4 d后，患者出现狂躁、骂人、胡言乱语、失眠、肢体抖动、认知障碍。查血气分析、颅脑CT、电解质、血糖、肝功能无异常，考虑头孢吡肟所致，遂立即停用，加强血液透析，3 d后，患者精神恢复正常。

2 结果

5例慢性肾功能不全患者在应用头孢吡肟过程中，皆出现了严重的不良反应，即使透析的患者也未能幸免，建议对慢性肾功能不全患者应禁用此药。

3 讨论

头孢吡肟分子量为571.5 D，药代动力学提示该药几乎全部经肾脏排泄。肾功能正常的患者，该药的半衰期为（2.0±0.3）h，而当肾功能不全时，该药清除受到严重影响，导致该药在体内蓄积，并通过血脑屏障，拮抗了γ-氨基丁酸与其受体结合，从而引起神经毒性反应[1]。有文献表明，肾功能不全患者在血液透析的过程中使用该药，其平均半衰期也明显延长，可达（13.5±2.7）h[2-3]，甚至更长。 由于血液透析（HD）是常规血液净化技术，其溶质清除方式以弥散为主，对中、大分子尿毒物质清除率低，而头孢吡肟分子量大，不易透过透析膜，这也是为什么行血液透析的患者在应用该药时易出现神经毒性反应的根本原因，本文5例患者也说明了这一点。因此，对慢性肾功能不全的患者应禁用头孢吡肟，而不是某些文献所说的减少剂量。本文5例患者出现的头孢吡肟脑病，提醒临床医生要合理应用头孢吡肟，严格掌握其适应证，以免发生严重的不良反应。一旦发生，应及时停药，立即进行HDF治疗。因为HDF通过对流作用，能有效地清除中分子物质。与常规血液透析相比，HDF使用的血液透析滤过器的滤过膜分子截留面积大过弥散和对流两种形式，不仅能有效地清除小分子毒物[4]，而且能有效地清除大、中分子毒物，挽救患者的生命。

[1]蒋潇潇.第三代头孢素药物的不良反应与防治[J].中国药房,2004,15(8):495-4961.

[2]张象麟.药物临床信息参考[M].成都:四川科学技术出版社,2008:114.

[3]邵建苹,李学庆,赵丽然,等[J].中国现代医生,2010,48(7):133,155。

[4]伍秋霞.血液透析滤过治疗尿毒症脑病的临床研究[J].广西医学,2001,23(2):255-257.