儿童急性肾小球肾炎的临床诊疗

扬帆 付云威

(东北农业大学医院 哈尔滨 150030)

急性肾小球肾炎是感染后引起弥漫、渗出性、增生性肾小球损害为主的免疫反应性疾病,多见于3岁以上的小儿。临床以水肿、血尿、少尿和高血压为主要表现。基发病主要与乙型溶血性链球菌感染有关,亦可为其他细菌或病毒感染。急性肾小球肾炎是临床上比较多见的肾脏疾病。发病率居小儿泌尿系疾病首位,感染后引起弥漫、渗出性、增生性肾小球损害为主的免疫反应性疾病,多见于3～8岁儿童。积极抢救护理,使患儿近早康复。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35例患儿中,男23例,女12例,2～10岁31例,10岁以上4例。临床上急性肾炎多为A组β溶血性链球菌的致肾炎菌株所致上呼吸道感染或皮肤感染后引起的免疫反应。

1.2 临床表现

该病临床表现轻重不一,轻者仅有镜下血尿,重者可在病程2周内出现严重循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全而危及生命。起病可有头痛、头晕、低热、厌食、恶心、呕吐等一般症状,主要症状为水肿、血尿、少尿和高血压为主要表现,严重循环充血,如肺淤血表现,肝肿大,颈静脉紧张,心率增加呈奔马律;高血压脑病,急性肾功能不全。急性期主要并发症有高血压脑病、急性心力衰竭及急性肾功能衰竭。

1.3 实验室检查

(1)尿沉渣红细胞>5个／高倍视野,沉渣中红细胞管型有诊断意义。相差显微镜下红细胞形态60%以上为变异形。

(2)尿蛋白定性常+～+ +,绝大多数24h尿蛋白<1g,50%患者<每日500mg。尿蛋白以白蛋白为主,持续3～4周,恢复先于血尿的消失。

(3)常有轻至中度贫血。血沉增快,2～3个月恢复正常。

(4)血清补体C3和C4均下降,尤其是C3,下降,6～8周恢复正常。

1.4 鉴别诊断

1.4.1 病毒性肾炎 病毒感染早期(1～5d内)起病,大多无水肿、少尿或高血压,尿常规以血尿为主,常有肉眼血尿,血清补体正常。

1.4.2 慢性肾炎急性发作 链球菌感染可诱发,水肿呈凹陷性,有显著贫血,持续高血压,氮质血症。尿常规以蛋白尿为主,尿相对密度固定在1.010左右,BUN升高,ASO可升高。

2 治疗

2.1 一般治疗

休息:急性期卧床2～3周,直到肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常,即可下床轻微活动。血沉正常后可上学,但仅限于完成课堂作业。尿常规正常3个月后方可恢复体力活动。饮食;急性期对水肿高血压者应限盐及水,食盐以每日60mg／kg为宜,水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白,优质动物蛋白每日0.5g／kg。

2.2 抗感染

常用青霉素7～10d,过敏者改用红霉素。

2.3 对症治疗

利尿:氢氯噻嗪(又名双氢克尿塞)每日1～2mg／kg,分2～3次口服;或呋噻米(又名速尿)每次1mg／kg,肌内注射或静脉注射,1～2次／d。降压,首选利血平,首剂可用0.07mg／kg(最大剂量不超过2mg),口服或肌内注射。肼屈嗪与利血平合用可起协同作用,剂量为每次0.1～0.5mg／kg,肌内注射。持续高血压可选甲基多巴,开始剂量为每日5mg／kg,逐渐增加可达每日10～40mg／kg,分3次口服。

2.4 循环充血

矫正水钠潴留,恢复正常血溶量。可使用呋噻米。有肺水肿时除对症治疗外,可加用硝普钠5～20mg,加入5%葡萄糖液100mL,以每分钟1μg／kg速度静脉滴注。适当使用快速强心药,如毛花苷丙(又名西地兰),但剂量宜小,且不必维持治疗。

2.5 高血压脑病

降压首选硝普钠25mg加大5%葡萄糖液500mL中(50μg／mg),以每分钟0.02mL／kg(1μg／kg,最快<每分钟0.16mL／kg)速度遮光静脉滴注,降压作用可通过调节滴速来掌握。减轻脑水肿可静脉注射呋噻米1～2mg／kg。有惊厥者首选地西泮(双名安定)及时止痉。

2.6 急性肾功能不全

早期静脉注射20%甘露醇,每次0.5g／kg,或呋噻米每次1～5mg／kg。限制补液量(24h<400mL／m2)。纠正酸中毒及高血钾。用5%碳酸氢钠3～5mL／kg静脉注射,10%葡萄糖酸钙0.5～1mL／kg静脉缓慢注射,或20%葡萄糖0.5g／kg和胰岛素0.15U／kg的混合液于2h内静脉滴注。

3 结果

35例患儿中显效22例,占62.8%;良好7例,占20%;一般4例,占11.4%;较差2例,占5.7%。总有效率为94.3%。

4 健康教育

向患儿及家长宣教急性链球菌感染后的免疫性疾病,无特异疗法,主要是休息及对症治疗,彻底清除感染灶。指导何为低盐饮食、何为低蛋白饮食并解释低盐饮食和低蛋白饮食的意义。讲解急性肾炎的预防知识,平时注意锻炼身体,增强体质,增强抵抗疾病的能力,避免上呼吸道感染(急性扁桃体炎)和皮肤感染,对已患积极治疗,大多数愈后良好。安排定期回院检查的时间。

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