双向脑脊液引流置换治疗蛛网膜下腔出血36例临床观察

张瑞银 张敏珍

(广东省博罗县长宁镇中心卫生院 广东博罗 516133)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。约占急性脑卒中的10%～15%。其起病急,进展快,是神经科常见的出血性脑血管疾病。我院2000年1月至2008年10月收治SAH患者36例,在常规治疗如止血、降颅压、预防脑血管继发痉挛等基础上,采用了双向脑脊液引流置换疗法,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男20例,女16例,年龄42～70岁,平均年龄56岁。临床表现:头痛36例,伴呕吐32例,意识障碍10例,脑膜刺激征34例。Hunt-Hess分级均在Ⅲ级以上。所有病例均在发病后48h内接受头颅CT检查,示侧裂、前正中裂、后正中沟、环池不同程度的出血。其中6例见脑室铸型。腰椎穿刺检查:颅内压240～300mmHg,脑脊液均呈血性。

1.2 治疗方法

36例患者于入院确诊SAH后均给予止血、降颅压、预防脑血管继发痉挛等常规治疗,并于当天参考头颅CT片确定颅表穿刺点,尽可能以非优势大脑半球的侧脑室的额角为穿刺靶点。立即行侧脑室穿刺术。患者取仰卧位,常规备皮消毒,铺无菌洞巾,选眉弓上7.5cm,旁开2.5cm为穿刺点,局麻后用医用钻钻通颅骨的内外板至硬脑膜,使用带有侧孔的硅胶管,在探针的引导下置入侧脑室额角,即可见血性脑脊液流出,用生理盐水反复冲洗,每次液体入量应少于流出量,对有脑室铸型者注入尿激酶2～4万U,夹闭2～4h后开放持续引流。引流管的高度为穿刺点上10cm水平。手术后第2天行脑脊液置换疗法,患者侧卧位按常规腰穿方法测定初压,以0.5～1.0mL/min的速度缓慢放出血性脑脊液,每次10mL,再缓慢注入等量的生理盐水(内加地塞米松5mg),一般隔日1次。根据CT复查情况和脑室引流液的状况来调整尿激酶的用量和拔管时间。根据病情,一般行2～7次置换术,平均3.5次。拔管指征:脑室引流液澄清,CT复查脑室内高密度影消失,第三、四脑室、导水管及室间孔通畅,试夹管24h临床症状无恶化可拔管。术中术后严密观察病人意识、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化。

2 结果

本组36例第一疗程CSF置换2～5次后CSF基本变为淡黄色或色清,其中26例治疗2～4周痊愈出院;3例转上级医院手术治疗。1例住院第l5天后再出血并脑疝形成而死亡。本组治愈出院患者均复查头颅CT证实没有发生脑积水。

3 讨论

蛛网膜下腔出血(SHA)是神经内科的急症,系各类脑血管意外中起病最急者,为瞬间发病。突发剧烈头痛是其主要临床表现。出血后颅底或脑室内血液凝固使脑脊液(CSF)回流受阻引起急性阻塞性脑积水,血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒也可导致CSF回流受阻,出现交通性脑积水和脑室扩张。血液释放的血管活性物质如5-HT、血栓烷A2(TXA2)和组织胺等可刺激血管和脑膜引起继发性脑血管痉挛(CVS)[1];随后积血中释放的氧合血红蛋白导致血管持续痉挛,长时间的血管痉挛必然导致脑组织发生严重缺血甚至引起脑梗死。SHA致残、致死率的决定因素是CVS、脑疝、再出血、脑积水等并发症,而这些并发症的发生率及严重程度则与出血部位、血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关[2]。因此,能否尽早彻底清除蛛网膜下腔中的积血是阻断出血后各种恶性循环、降低致残率致死率的重要措施,是SAH治疗成败的关键。SHA的治疗原则:控制继续出血,防治再出血、脑血管痉挛和脑缺血、蛛网膜粘连、脑积水、脑疝等并发症。在没有条件及时手术治疗原发病的情况下,其早期治疗方法多采用内科保守治疗,临床效果不甚满意。我们在常规治疗基础上采用侧脑室穿刺引流和腰穿脑脊液置换双向引流治疗SHA,通过侧脑室外引流,尿激酶注入及腰穿脑脊液置换治疗方法,能直接清除蛛网膜下腔的积血,避免和减少红细胞在蛛网膜下腔或脑室凝集形成血块,可加快清除第三、四脑室及导水管积血,使得全脑室系统早期畅通,能有效地解除脑脊液循环障碍,阻止梗阻性脑积水发生,并且在每次置换终末注入地塞米松,可抗炎、抗自由基、减少渗出,预防蛛网膜粘连,减轻脑水肿,对SAH并发急性脑积水和晚期交通性脑积水的防治作用显著。在治疗过程中还可以根据脑脊液的颜色和浑浊程度动态观察有无继续出血及颅内压变化情况。在操作过程中要注意以下事项:(1)侧脑室引流管高度为穿刺点上10cm水平。(2)先侧脑室引流,然后再腰穿脑脊液置换,二者不能同时进行。(3)严格无菌操作,严格掌握其适应证。(4)每次放CSF量10～20mL,每周2次。另外该法可有效地缓解头痛和烦躁,对防止再出血也有一定的意义。通过我们的的观察,发现该疗法创伤轻微,操作简单,效果明显,安全可靠,特别适合基层医院应用。

[1]贾建平.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008:193.

[2]邱玉存,李恩香.脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血(附20例临床报告)[J].中风与神经疾病杂志,1993,10(2):112.