顽固性腹水的临床治疗

付云威 扬帆

(东北农业大学医院 哈尔滨 150030)

顽固性腹水的临床治疗

付云威 扬帆

(东北农业大学医院 哈尔滨 150030)

目的 探讨顽固性腹水的临床治疗效果。方法 利尿疗法、补充人血白蛋白、静脉回输、皮下回输、经腹腔回输等治疗。结果 治疗后测尿量,腹围和血浆白蛋白,腹围比治疗前明显减小,尿量和白蛋白平均值明显增加,经静脉回输者显效6例,以此下回输者显效8例,有效9例,经腹腔回输者有效5例,无效5例。结论 LVP加输白蛋白是一种消除顽固性腹水的安全方法,当利尿剂无效或不耐受时,可作为顽固性腹水的替代治疗。

顽固性腹水 临床治疗

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2004年1月至2010年1月收治顽固性腹水患者33例,分别给予利尿疗法、补充人血白蛋白、静脉回输、皮下回输、经腹腔回输等治疗,结果治疗后测尿量,腹围和血浆白蛋白,腹围比治疗前明显减小,尿量和白蛋白平均值明显增加,经静脉回输者显效6例,以此下回输者显效8例,有效9例,经腹腔回输者有效5例,无效5例。现将临床治疗汇报如下。

2 治疗

2.1 一般疗法

2.1.1 限制钠盐摄入 此为最基本的治疗。门脉高压腹水病人饮食中钠含量应控制在每天500～800mg(食盐1.2～2.0g)以下。约10%～20%病人经限钠后能自发性增加尿钠排泄。限钠不严往往是形成难治性腹水的常见原因之一。腹水消失后应继续限钠,以防腹水重积聚。

2.1.2 卧床休息 卧位有利清除腹水,特别是对利尿剂反应欠佳的病人。此时可明显抑制体内肾素一血管紧张素一醛固酮系统及交感神经系统的活性;增加肾小球滤过率(GFR);促进尿钠排泄;并提高对袢利尿剂的反应性。

2.1.3 新型利尿剂 目前已合成了一些能拮抗抗利尿激素肾小管作用的特殊拮抗剂及抗利尿激素释放抑制剂,如OPC-31260、RU51599等。

2.1.4 胰高血糖素-胰岛素疗法 胰高血糖索1mg和胰岛素8～10U加人10%葡萄糖500越静脉点滴,持续2h,每日1次,一般2周为1个疗程。若同时输注白蛋白或血浆可收到较好效果,合用复方氨基酸制剂更有助于改善并维持支链氨基酸/香氨基酸的比值。

2.1.5 促肝细胞生长因子 用法为40m g肌内注射,每天2次,必要时也可80～120mg加入40%葡萄糖液500m L内静脉点滴,每日1次。

2.1.6 支链氨基酸 晚期肝硬化病人常有营养不良,血浆白蛋白明显减少,而支链氨基酸是在肌肉内进行分解,供给能源可占全身能量的20%～30%,并促进人体蛋白合成及抑制蛋白分解,增加血浆渗透压,有利于腹水的重吸收。顽固性腹水者,每日口服10～30g,可与主食混合摄入,也可250m L,每日静脉滴注1次。

2.2 并发症的治疗

肝硬化腹水一旦合并原发性细菌性腹膜炎、内毒性血症、肝肾综合征及肝癌时,腹水量大且顽固,并发症如不去除,则腹水难以消退。另外,肝硬化腹水常伴有血容量不足、低钾血症、心功能不全和腹压过高等,如不予处理,则利尿治疗无效,腹水顽固难治。

2.3 腹腔穿刺大量排液(LVP)疗法

此法能快速、安全、有效地清除顽固性腹水,这种古老的治疗腹水的方法重新受到重视。

2.3.1 LVP的治疗效果评价 (1)LYP能迅速消除顽固性腹水病人的腹胀不适,改善心、肺功能,避免脐疝形成。(2)缩短住院时间,减少住院费用,尽管加用白蛋白。(3)食管静脉曲张破裂出血病人合并顽固性腹水后采用LVP可暂时降低门脉压力;间断LVP,可为顽固性腹水病人施行门腔分流术创造条件。

总之,LVP加输白蛋白是一种消除顽固性腹水的安全方法,当利尿剂无效或不耐受时,可作为顽固性腹水的替代治疗。

2.3.2 LVP的并发症 LVP的并发症有低血容量、肾功能障碍、电解质紊乱、感染、肝性脑病及消化道出血等。只要LVP后注意输入适量胶体,限制水摄人,严格遵循无菌操作就可避免并发症的发生。

2.4 自身腹水回输疗法

2.4.1 上消化道出血 为防治此并发症,可对既往有出血病史者(食管静脉破裂者),采用预先服用普萘洛尔1周,而回输采用多次小剂量灌注的方法。腹水回输量不应超过相同时间内的尿量的500m L,在腹水回输的同时使用利尿剂。

2.4.2 DIC 因腹水中含有直接χ因子激活剂和组织Ⅷ因子激活剂,少数病人腹水中亦有相当蛋白含量或其裂解物。为防治DIC发生,回输前查腹水FDP,若FDP>100mg/L,应列为禁忌证,若腹水回输中发生DIC或蛋白凝固呈絮状阻塞滤网者,应早期采用肝素疗法。

2.4.3 过敏性休克和发热 主要与腹水中蛋白降解产物的输入有关。术前肌注异丙嗪25mg,同时在每1000～2000m L腹水中加用地塞米松5mg,一般可避免或减少并发症的发生,如仍出现过敏性休克应及时给予相应的抗过敏性休克的治疗。

2.4.4 回输过程中的少尿 在回输过程中,若出现出入量严重失衡者,应及时注意尿和肾功能变化。轻度异常者,多数亦可安全完成回输。遇有严重肾功能不全者,在回输中易发生血浆负荷量过大之弊。可用呋塞米20～160mg静脉推注。无效可用血管扩张药如多巴胺8%mg,20滴/m in,20～30m in,尿量可明显增加。若仍无显著利尿作用者,则应停止回输。

[1] 陈健芳,林楚生,陈伟辉,等.肝硬化顽固性腹水25例治疗初探[J].中国实用内科杂志,2000(11).

[2] 黎海舰.腹水浓缩回输治疗顽固性腹水61例临床观察[J].内科, 2006(2).

[3] 孙平.肝硬化顽固性腹水的治疗[J].陕西医学杂志,1994(2).

[4] 张岩,白雪帆,聂青和.肝硬化腹水的临床治疗现状[J].胃肠病学和肝病学杂志,2005(3).

R575.2

A

1674-0742(2011)07(a)-0081-01

2011-05-06