重症肌无力患者电视胸腔镜胸腺扩大切除术围手术期护理

郑红

(福建医科大学附属第一医院胸外科 福州 350005)

重症肌无力患者电视胸腔镜胸腺扩大切除术围手术期护理

郑红

(福建医科大学附属第一医院胸外科 福州 350005)

目的 探讨重症肌无力患者胸腔镜下胸腺扩大切除术的围手术期护理经验。方法 分析总结72例重症肌无力患者进行胸腔镜胸腺切除术和胸腺扩大切除术的围术期护理特点。结果 72例患者无手术及住院死亡,术后3例出现肌无力危象,所有患者出院时症状均有明显改善。结论 术前控制呼吸道感染,改善肺功能;术后加强呼吸道护理,合理有效地使用抗胆碱酯酶药物,正确预防、判断及处理肌无力危象、胆碱能危象是护理关键,也是减少并发症,提高手术成功率的保证。

重症肌无力 胸腔镜 胸腺扩大切除术 护理

我院自2005年3月至2010年12月施行电视胸腔镜胸腺扩大切除术MG72例,疗效满意,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男30例,女42例;年龄21～68(32±8)岁,病程1个月～16年,平均(24±4)岁,合并甲亢2例。根据改良Ossman分型Ⅰ型21例,Ⅱa型19例,Ⅱb型17例,Ⅲ型11例,Ⅵ型4例。

1.2 病例选择

常规行胸部CT增强扫描,对于直径＞5cm或侵犯重要血管、气管等组织器官的胸腺瘤不考虑微创手术。Ⅰ型只要症状稳定均可手术,Ⅱa型以上需口服溴吡斯的明60～180mg/d,泼尼松20～40mg/d,症状稳定1个月以上。合并甲亢者需口服抗甲状腺药物,症状稳定1个月以上。

1.3 手术方法

全麻双腔气管插管全麻,左侧单肺通气,左侧30°后仰卧位,经右胸入路,在第5或6肋间为第一切口(观察孔)置胸腔镜,以探查胸腺位置及确定第2及第3切口(操作孔)位置,第2切口位置为腋前线第3肋间,各做一个长约1.5cm切口。经观察孔置入胸腔镜探查前上纵隔,用电凝钩顺着膈神经前沿纵行切开纵隔胸膜,显露并用内镜钳牵引胸骨后间隙的胸腺右下极,向上、向内游离出胸腺左叶下极及胸腺右叶上极。到达头臂静脉处,仔细解剖出胸腺静脉,以钛夹钳夹闭后或者超声刀切断,同法切断由胸廓内动脉发出的胸腺动脉。难后持续向下牵引胸腺左叶下极,用“花生米”或者内镜吸引器钝性分离,完整牵出颈根部的胸腺左叶上极。随后,用内镜钳和电凝钩清扫右前上纵隔心包周围脂肪组织。最后,切开对侧纵隔胸膜,进入左胸清扫前上纵隔及心包脂肪。

2 护理

2.1 术前护理

建立良好的护患关系,愿意接受护士详细的入院宣教。必须详细了解患者病史,如既往有无发热、胸痛、胸膜炎等病史,以免影响手术顺利进行。嘱患者术前2周戒烟及注意保暖;训练患者深呼吸及腹式呼吸,锻炼肺功能;训练有效咳嗽、咳痰,利于术后肺复张,改善通气。责任护士应针对患者的心理特点,进行心理疏导,使其保持乐观心态,接受手术。并让患者及家属能够积极配合做好各项检查;术前皮肤准备等。

2.2 术后护理

详细了解病人术中的情况,做好术后交接工作,重点了解术中血氧饱和度、呼吸、循环情况。同时给病人去枕平卧6h,头偏一侧,保持呼吸道通畅,及时给氧、输液;及时安装心电监护仪,监测血氧饱和度及生命征。加强呼吸道以及并发症的观察及护理。全麻术后麻醉药物可加重肌无力症状出现咽分泌物增多,引起呼吸困难,这时,应先保证呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物,及时吸痰,必要时留置胃管,持续减压,以免胃内容物返流,阻塞呼吸道造成窒息,可注射新斯的明恢复吞咽反射。注意观察患者的呼吸幅度及通气功能,如患者出现肌无力危象,新斯的明效果不佳,配合医生,采取气管切开及人工呼吸机辅助呼吸,本组3例病人在术后18h出现肌无力危象,行气管切开及人工呼吸机辅助呼吸,抢救成功。还需注意胸腔闭式引流的观察;胸腺瘤摘除术应放置纵隔引流管和胸腔引流管,应保持其通畅,避免脱出。注意观察引流液的颜色、性质及量,伤口是否有出血,特别是应用抗凝剂患者。如术后引流液量多、疑有渗血者,应根据出凝血时间、凝血酶原时间监测结果,遵医嘱调整肝素或鱼精蛋白的量。术后如发现两肺呼吸音不对称,疑有继发性气胸时,应立即报告医生进行处理。由于病情特殊 ,限制了许多麻醉药物的应用,给麻醉管理及术后镇痛带来一定的困难。护理上主要是要了解是否存在血气胸、肺不张引起的胸闷不适,要注意患者的生命征及血氧饱和度,询问患者是否存在咳嗽、气促、呼吸困难等;可转移注意力(听音乐、看电视)、变换体位等处理,缓解症状。

2.3 康复训练及出院指导

患者出院后随身带有卡片,姓名、年龄、住址、诊断证明,目前所用饕物,携带急救盒,以便在抢救时参考。避免过劳、外伤、精神创伤,保持情绪稳定,按时服饕,避免受凉感冒及各种感染等。生育年龄的女性患者应做好避孕工作,避免妊娠、人工流产等。

3 结果

全组手术均获成功,无一中转开胸,手术时间67～183(98±26) min,术中出血量为40～120(60±29)mL。术后胸腔闭式引流1～5 (2.3±2.2)d,术后住院时间为6～15(8.2±2.5)d。术后发生肌无力危象3例,均经鼻气管插管呼吸机辅助通气3～5d,并行“干涸”疗法等对症治疗后好转。术后病理报告胸腺瘤15例、胸腺增生26例、胸腺囊肿4例、胸腺萎缩17例、正常胸腺10例。72例患者均获随访,随访时间5～48(25±12)个月,完全缓解26例(32.3%),部分缓解34例(51.6%),稳定10例(12.9%),恶化2例(3.2%),总缓解率83.9%。

4 讨论

传统胸骨正中劈开术式创伤巨大,住院时间长,肌无力危象发生率高[1]。电视胸腔镜胸腺扩大切除术则微创、疼痛轻、恢复快、并发症少,故采用该技术的单位逐年增多。电视胸腔镜手术选取何种入路,各家经验不一。本组均经右胸入路,其优势在于既能清除地显露上腔静脉、无名静脉和右侧膈神经,又避免了主动脉弓和心脏对胸腺、上纵隔脂肪的遮掩,保障了手术操作的灵活性、彻底性和安全性。

结合该组病例,经验和体会有:(1)腔镜探查:首先探查胸腺及其周围关系,若无明显粘连,胸腺瘤<5cm,可考虑经胸腔镜完成。(2)操作顺序:遵循先易后难原则,先游离双下极,后做右上极,最后是左上极。(3)处理血管:胸腺动、静脉需用钛夹夹闭后离断,超声刀也是很好的选择,较粗大的血管最好采用内镜血管锁(Hemolok)两端夹闭后切断。一旦意外出血,应立即采用小纱球压迫,内镜吸引器吸引清理术野,然后用内镜钳准确夹闭受损血管,较小的血管可以电凝止血,较粗大的重要血管应使用普罗林线镜下缝合。(4)手术范围:必须上达颈根部,下至心包及心隔角,两侧到纵隔胸膜。左侧心包周围脂肪需切开纵隔胸膜,用长柄卵圆嵌伸入左侧胸腔,牵引左侧心包前脂肪逐步切除。

该组术后肌无力危象3例,主要原因有:(1)病程长(>2年),长期服用溴吡斯的明,导致乙酰胆碱受体破坏过多、活力下降;(2)术后伴发呼吸道感染。因此,术后应警惕呼吸急促、胸闷和气促等肌无力危象先兆,做到早发现、早治疗。关键治疗措施有:(1)一旦出现肌无力危象先兆,经积极处理后未能改善者,应当机立断,经鼻气管插管或气管切开行呼吸机辅助通气;(2)“干涸”疗法:停用溴吡斯的明3～5d,让乙酰胆碱受体充分得到“休息”,已恢复其活力和对药物的敏感性;(3)抗感染、丙种球蛋白、激素冲击及肠内营养等对症支持治疗。

该组随访资料表明,该术式治疗MG的完全缓解率和总缓解率较高,与国内外多家单位[2～3]基本一致。Ⅰ组完全缓解率高达61.1%,虽与Ⅱa型组比较差异无统计学意义,但明显高于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型组,因此越早手术完全缓解的希望就越大。总之,电视胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗MG技术可行、疗效可靠,具备微创、恢复迅速的优势,是一项很有前途的MG治疗手段。但术后仍可能出现相应的并发症,因而围手术期的护理必须重视。

[1]于磊,王天佑,马山,等.胸腔镜与胸骨劈开胸腺切除术治疗重症肌无力的中远期疗效比较[J].中华医学杂志,2007,87: 3171～3173.

[2]刘会平,李剑锋,吴恰成,等.电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析[J].中华外科杂志,2005,43:625～627.

[3]张毅,支修益,许庆生,等.电视胸腔镜下扩大胸腺切除治疗重症肌无力[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15:473～474.

R473

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1674-0742(2011)07(b)-0155-02

2011-06-07