非急性心肌梗死所致心源性休克29例治疗体会

张钛

(辽宁省盘锦市第二人民医院心内科 辽宁盘锦 124000)

急性心肌梗死是引起心源性休克的最主要病因,而对于非急性心肌梗死所致的心源性休克相对较少,但其治疗难度更大。本文总结我院自2008年1月至2010年5月以来此类患者29例的治疗过程,旨在探索如何提高此类患者的抢救成功率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

29例患者中,男性18例,女性11例,年龄36～78,平均年龄(57.1±11.2)岁,其中原发病扩张型心肌病7例,重症心肌炎5例,风湿性心脏病6例,室性心律失常5例,预激伴房颤3例,严重主动脉瓣狭窄2例,左室腱索断裂1例。

1.2 临床表现

皮肤苍白出汗、表情淡漠、四肢厥冷,SBP<80mmHg或较前基础血压下降30mmHg以上,脉搏细弱、消失,心率:100次/min以上,其中有21例有胸骨后及心前区疼痛,16例有心悸、胸闷、气短,4例有晕厥。

1.3 诊断

所有患者均根据病史、临床表现、血生化、心电图、胸片、心彩超等诊断。

1.4 抢救方法

立即给予平卧、吸氧、心电血压、血氧监护,记出入量,保暖,镇静、镇痛,进行血常规、血生化等检查,建立静脉通路,保持呼吸道通畅,纠正血容量不足、心律失常、酸碱失衡及离子紊乱,给予呼吸及循环支持措施,根据病情选用正性肌力药和血管活性药等。

2 结果

12例患者经过内科药物治疗好转,6例患者行电除颤,3例患者应用同步呼吸机,2例患者安装临时起搏器好转,4例患者行IABP治疗。24h内死亡11例,1周内死亡4例。成功率42.0%,病死率58.0%,存活出院9例。

3 讨论

心源性休克病死率极高,由急性心肌梗死所致者尚可通过溶栓及急诊PCI术等再灌注治疗措施来提高抢救成功率,而非急性心梗所致的心源性休克抢救难度更大。其救治的目的是使心排血量及灌注压满足全身代谢需要,支持心功能。(1)一般治疗:绝对卧床休息、去枕平卧、保暖、记出入量、保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通路、行血生化、常规检查、监护、适当提高氧浓度。如低氧血症难以纠正,应行气管插管或气管切开、呼吸机支持。同步呼吸机治疗效果良好。本组3例患者应用好转,纠正酸碱平衡失调及离子紊乱如低血钾、低血镁等。(2)尽可能去除或纠正可诱发或加重心源性休克的外在诱因,如剧烈疼痛,首选吗啡,心率慢可用杜冷丁,尽快终止各种心律失常、快速性异位心律失常,药物治疗无效,尽快行电复律,本组6例患者行电除颤,缓慢性心律失常,病因治疗无好转,尽早安置临时心脏起搏器。本组有2例安装临时心脏起搏器。血容量不足,补充血容量,可酌情应用代血浆等胶体。(3)IABP应用于心室舒张期主动脉瓣关闭是气囊充气可改善冠状动脉及周围循环灌注,在心室收缩开始之前气囊放气,可增强左心室泵血功能,对心源性休克治疗有效。(4)应用血管活性药,包括缩血管和扩血管药物,常在进行上述处理无明显效果后考虑应用,缩血管药常用:多巴胺、间羟胺。扩血管药使用需在补充血容量的基础上病情稳定后,与缩血管药、正性肌力药同时应用。并且严密观察血压,避免血压过低,有血流动力学监测更安全,硝普钠、硝酸甘油常用。本组有5例应用硝普钠,3例应用硝酸甘油效果良好。(5)正性肌力药:血容量足够,而组织灌注仍不足时,可应用正性肌力药,米力农、多巴酚丁胺对心源性休克并心力衰竭者可短期应用。洋地黄适合应用于合并快速性室上性心律失常者,但必须排除新发急性心梗。否则有增加恶性心律失常及心脏破裂的危险。(6)肾上腺皮质激素,能改善心肌代谢,降低毛细血管通透性,稳定溶酶体膜,减轻肺水肿,增加左心室收缩力,消除心肌炎症,提高应激能力,可酌情应用。(7)其他药物:1,6-二磷酸果糖、极化液、生脉、纳洛酮等药,均有应用的报道。本组也有患者应用生脉及纳洛酮者,尚缺乏可比性。

我们体会由非急性心肌梗死所致的心源性休克病情极为凶险、复杂、病死率极高、抢救难度更大,必须在一般治疗的基础上,结合患者病情,制定综合的、全面的、个体化的方案,才能提高抢救的成功率。

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