微创旋切术对直径小于1 cm的乳腺病灶的诊断治疗价值

陈计赏，陈贵俦，冯玉珊

广东省阳江市人民医院乳腺外科，广东阳江 529500

随着影像诊断设备的改进与技术的提高，人们防癌意识的增强及健康普查的开展，查体时发现乳腺直径小于1 cm、不可触及的隐匿性病变逐年增多，并确有不少患者在活检时发现不典型增生甚至早期微小癌[1]，因此应该重视对该类病灶的活检及切除，以便及时对早期癌变的诊断治疗及癌前病变的彻底治疗，从而提高乳腺癌总体治愈率。但针对乳腺不可触及的肿物在采取传统开放手术活检时较为困难，无法准确获取标本。2002年Fine等[2]描述在超声引导下运用真空辅助系统（Mammotome活检系统）连续获取组织标本的手术方式。1994由美国Drs.Burbakn，Parker及Fogaty研制Mammotome并应用于临床。该手术在对乳腺不可触及的病灶准确活检中有较大优势。我院于2010年引进了新型的EnCor真空辅助旋切系统（Mammotome活检系统改进后），现将目前使用的治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

150例均为2010年8月～2011年4月在我科接受EnCor微创旋切手术的直径小于1 cm、不可触及的乳腺肿物患者（乳腺影像学BIRADS[3]评级Ⅲ～Ⅴ级病灶）。所有患者均为女性，年龄16～79岁，中位年龄44岁。150例患者共285个肿物，所有肿物影像学测量直径均小于1 cm，临床不可触及。其中，肿物直径小于0.5 cm有113个，肿物直径在0.5～1 cm之间有172个，超过95例为一侧或双侧多发肿物。

1.2 仪器

超声仪为美国Acson数字化彩色超声诊断仪，探头频率7.5 MHz。EnCor为美国SenoRx公司生产；根据病灶大小，选用7G规格活检针。EnCor乳腺活检系统由旋切刀手柄，控制主机和真空抽吸泵三大装置组成。

1.3 操作方法

患者术前在超声下作乳腺肿块的定位，并作肿块的体表标记，设计手术穿刺切口。采用美国SenoRx公司EnCor乳腺微创系统进行手术。全部患者均在局麻下手术，先把局麻药（2%利多卡因10 ml+生理盐水20 ml+肾上腺素0.3 ml）注射到穿刺通道及肿物周围，利用局麻药浸润肿物周围以便与正常腺体分离利于切割，在原设计好的穿刺点用尖刀切开2 mm皮肤，在超声引导下将7G EnCor活检针刺入并插到乳腺病灶深面包膜外，调整旋切刀头、刀槽与病灶的位置关系，使目标病灶与旋切刀头在同一平面，同时显示在超声影像下，并通过超声屏幕观察旋切情况，连续多次旋切，直到肿物在超声屏幕内消失，再取出标本收集篮检查标本以确认标本是否准确或完整切除，超声反复探查确定无残留，用负压吸净术腔积血，退出穿刺刀头，粘合切口，弹力绷带加压包扎24 h。术后3个月行超声随访。

2 结果

150例患者操作无一例失败。术后无一例活动性出血或创口感染，皮肤瘀血6例，术后血肿6例。术后3个月行超声随访无一例复发。病理结果：浸润性导管癌2例，导管内癌3例，不典型增生9例，乳头状瘤12例，其余均为良性，其中有1例各一侧乳腺发现乳头状瘤病灶，有2例同一侧乳腺发现2个乳头状瘤病灶。2例浸润性导管癌接受外科手术及辅助治疗。3例导管内癌，9例不典型增生及12例乳头状瘤接受外科开放手术。2例浸润性导管癌治疗效果满意，术后分期较早，均为腋窝淋巴结阴性，无远处转移，复查无复发转移；3例导管内癌，术后切除全部乳房病理切片均未发现浸润病灶。

3 讨论

在我国，乳腺癌发病率呈逐年上升的趋势，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤。而乳腺癌治疗效果与乳腺癌早期发现与早期治疗有关，普遍认为，癌灶长至直径1 cm大时，血行转移会明显增加[4]，同时，更多人认为，直径小于1 cm、不可触及的乳腺肿物患者（乳腺影像学BIRADS评级Ⅳ级病灶）恶性发生的可能性为60%，这类患者有强烈活检指征[5]，对该类乳腺病灶的活检显得特别重要。因此，应该选择一种针对该类病灶的准确、美观、损伤小的活检方法。

传统的活检方法是开放手术切取，在肿瘤表面切开皮肤，因肿瘤不可触及，故切开皮肤后再寻找病灶，出血后往往影响标本寻找，活检准确率较低，尤其是病灶位置较深，病灶太小（直径小于1 cm），临床检查阴性，定位困难，传统的开放手术切取活检，暴露出较大弊端，开放式手术活检假阴性率显著性地高于穿刺活检诊断病例[6]。且常规手术具有创伤较大、在乳腺皮肤上永久遗留瘢痕等缺点，易给患者造成心理上的损害。因此，传统的开放手术切取活检对于这类乳腺直径小于1 cm、不可触及病灶的病例存在明显不足。

另外一种以往常用的活检方式——超声引导的细针穿刺活检，似乎弥补传统的开放手术切取活检的部分不足，但该穿刺方式仍有较高的假阴性率及组织学低估率，影响病理诊断的可靠性[7]。而且，穿刺的成功率与操作者经验有关。更重要的是，通过该方法获取的标本大小受限或明显不足，往往不适于特殊检测（ER、PR、CerB-2）。另外，该方法无法完全切除良性病灶，这类病灶穿刺后为防复发，仍须再次开放手术切除，增加患者痛苦及经济负担。

超声引导的微创旋切系统（Mammotome活检系统）的问世弥补了上述两种方式的不足。而本院引进的EnCor系统属于微创旋切系统的一种，具有更多的优势，针对乳腺直径小于1 cm的肿物较其他系统有如下优点：①因为肿物太小，在超声下定位较为困难，当无法确定病灶已准确活检或完整切除时，可在不用退出旋切刀头下自动冲洗标本，并可取下收集篮观察标本情况，如果在收集篮内找到目标肿物时，则确定手术成功，可以退出刀头；②因为肿物很小（直径小于1 cm）可以选择半切模式，减小刀槽长度，减少切除范围，以避免为切除小肿物连带正常腺体切除过多，造成不必要的损伤；③可以多方向旋转切割，当旋切刀头、刀槽与病灶的位置关系因为肿物太小而无法在同一平面时，变换方向旋切，能避免重复穿刺造成的损伤；④如果是恶性病灶（包含钙化），大多组织质地较硬，可启用致密组织切割模式，可以顺利把病灶切除，无需更换刀头；⑤遇到病灶较深，特别是致密乳腺者，三棱凹面弧型刀尖较锋利，帮助操作者将刀头顺利穿刺到病灶处；⑥如恶性病灶完全切除，可以在术腔放置标志物，以方便后续治疗；⑦系统在手术时，处于封闭状态，有效地预防感染发生。EnCor真空辅助旋切系统的确在同类系统中有很大的改进，当然，它也存在上升的空间，例如它的穿刺针可否做成可弯曲的纤维镜一样，可否增加切割正常腺体的报警功能等。

本组病例分析，手术均获得成功，接受开放手术后证实无组织学低估，术后乳房不变形，不留明显瘢痕，并发症轻微且罕见。手术操作简便，受操作者影响较小。在超声引导下，即使病灶位置较深，病灶太小（直径小于1 cm），临床检查阴性，也能准确定位，在术中可随时方便地将收集篮取下，以便观察切除组织的状态，以确认标本是否准确切除或者是否无残留地完整切除。基本弥补传统的开放手术切取活检的定位困难、创伤大、瘢痕明显及乳房变形等不足，基本没有细针穿刺活检的假阴性及组织学低估，标本量足够大，保证病理诊断的准确性，足够作特殊的检测[8]。总之，超声引导下利用EnCor真空辅助旋切系统的微创旋切手术是目前针对直径小于1 cm、不可触及的乳腺病灶的最好活检方式。

当然，EnCor微创旋切手术仍面临难题，例如，是否有针道种植可能。廖宁等[5]报道在23例恶性患者切除微创切口病理学中证实未见癌细胞，似乎微创针道是不会癌种植的，但有待进一步探讨。例如可否改进旋切刀头增加即时止血功能，以减少局部血肿的发生；活检证实为不典型增生、乳头状瘤等癌前病变是否必须接受再手术扩大切除范围才能获得安全保证等。相信，不断改进中的乳腺微创诊疗技术将在女性乳腺疾病的诊治中开创更为广阔的空间。

[1]姜军.重视乳腺良性疾病与癌前病变的诊治研究[J].中国实用外科杂志,2009,29(3):196-198.

[2]Fine RE,Boyd BA,Whitworth PW,et al.Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum assisted hand-held device with ultrasound guidance[J].Am J Surg,2003,186(4):332-336.

[3]Ljung BM,Rejet,Hiampi,et al.Diagnosis accuracy of fine-needle aspiration biopsy is determined by physician training in sampling technique[J].Cancer,2001,93(4):263-268.

[4]李少林,任国胜,陈晓品,等.乳腺癌的基础理论和临床实践[M].北京:科学出版社,2008:12-13.

[5]廖宁,李学瑞,王坤,等.Mammotome乳房活检系统临床应用2794例报告[J].中国实用外科杂志,2009,29(3):232-234.

[6]Krag DN,Anderson SJ,Julian TB,et al.Technical outcomes of sentinellymph-node resection and convensional axillary-lymph-node dissection in patiens with clinically node-negative breast cancer[J].Lancel Oncol,2007,8(10):881-888.

[7]范照青,欧阳涛,李金锋,等.乳腺病变穿刺组织病理学检查非恶性结果的处理[J].中华医学杂志,2008,88(34):2387-2390.

[8]贾卫娟,周婕,苏逢锡.乳腺癌术前空心针穿刺活检与手术切除标本的免疫组化比较研究[J].岭南现代临床外科,2008,8(6):426-427,432.