宫颈微偏腺癌1例报道

江 玲，翁时秋

南京中医药大学昆山附属医院（昆山市中医医院），江苏昆山 215300

宫颈微偏腺癌（MDA），组织学上为高分化腺癌，然而在生物学行为上被称为恶性肿瘤，具有高度的侵袭性，该疾病在临床表现特点上以转移快、恶性度高以及疗效及预后差等为主，因此被称为恶性腺瘤（adenoma）[1]。该病是一种较特异的、少见的宫颈腺癌，发病率只占宫颈腺癌的1%～3%，很易误诊。笔者通过1例该病确诊病例的临床分析，总结其诊断经验。

1 临床资料

1.1 病史

患者，女，61岁。因“白带夹红2个月，发现宫颈混合性团块1月余”于2008年11月24日入院。患者绝经6年，近2个月出现白带夹红，无腹痛、阴道流脓、发热等不适，曾于2008年10月6日查B超发现子宫腔积液，宫颈混合性团块，妇检发现宫颈赘生物，遂行分段诊刮+颈管息肉摘除送病理，术中宫腔深9.5 cm，宫腔未刮及组织，吸出脓样黏液约3 ml，颈管息肉摘除。术后病理示：（宫颈管）炎性息肉，予抗炎治疗。2008年10月27日查CA125为6.19 kIU/L，CA199为9.24 kIU/L，患者阴道仍时有少许血性分泌物。2008年11月3日复查B超：宫腔积液，盆腔混合性块（宫颈来源？50 mm×35 mm×49 mm），右附件小囊肿，盆腔未见明显积液，宫颈TCT未见异常细胞，无体重骤减史。14岁7/30 d，经量中等，6年前绝经。2-0-1-2。

1.2 查体

T 37.0℃，P 78 次/分，BP 122/60 mm Hg，R 20 次/min。 意识清，精神可，步入病房；发育正常，营养良好，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，心肺听诊无异常；腹平软，无压痛及反跳痛；脊柱四肢无畸形，神经系统检查无特殊，病理征阴性。妇科检查：外阴，已婚已产式；阴道畅，黏膜正常，分泌物少；宫颈尚光；子宫前位，略饱满，质中，无压痛，近颈管处明显增粗，压痛（+）；附件双侧未能扪及异常，无压痛。

1.3 治疗经过

入院后于2008年11月26日上午在连硬麻醉下行筋膜外全子宫双附件切除术。术中见：无腹水，子宫前位，子宫体萎缩，宫颈膨大呈桶状，质软，双侧卵巢老年性改变，双侧输卵管结扎后改变，盆腔及腹主动脉旁未扪及肿大淋巴结。术中剖视子宫见颈管多量黏液，送快速病理结果：宫颈见大量大小不等管状、锯齿状及佛手样排列黏液腺，浸润颈管壁，倾向微偏腺癌。因病理为倾向性意见而未确诊，与家属商定后未再行补充手术。2008年11月28日常规病理示：（全子宫）宫颈微偏性腺癌，侵及1/2肌层，萎缩性内膜。（右附件）卵巢浆液性囊肿，输卵管慢性炎。（左附件）未见明显异常，输卵管慢性炎。建议于2008年12月10日起放疗科作术后预防性放疗，加速器外照射，DT 45～50 GY/5 W。但患者一直未曾至医院进一步检查及治疗，2011年2月曾电话随访，患者至今仍健在，无不适主诉。

2 讨论

宫颈微偏腺癌是宫颈腺癌中的一种，该疾病比较特异和少见，发病率为宫颈腺癌的1%～3%，该疾病在组织学上被称为高分化腺癌，然而生物学行为上却称之为恶性肿瘤，它具有很高的侵袭性，在临床表现特点上也因转移快、恶性度高以及疗效及预后差等被称为恶性腺瘤[1]。本病例患者为61岁女性，已绝经6年，说明女性在绝经以后还有可能患该疾病。

MDA在临床上主要症状表现为白带稀薄，无异味，阴道有大量的排液并且有不规则流血症状，发生性行为后会出血和腹部隐痛。本例表现为白带夹红，术前行宫颈细胞学检查，通过诊断性刮宫均未发现病灶。故对于绝经后患者有白带夹红或阴道大量排液，在排除子宫内膜癌、输卵管癌等其他疾病的同时，应高度警惕MDA的发生。

MDA的诊断：MDA发生的早期不容易发现，因其多表现为内生性，可通过重复进行宫颈和颈管深层检验（＞5 mm），甚至必要的时候可进行LEEP术或子宫颈锥切术，才可避免漏诊。患者一旦进入MDA晚期，则病情会转化，主要症状为宫颈肥大，桶状增粗，颈口变松，表面平或结节状，分泌黏液过多。切面颜色表现为灰白色，有质硬感，从局部上看还会有一些细小的筛状结构和囊性裂隙。该病例患者其实已属于晚期，但由于对其病知之甚少，虽术中发现宫颈膨大呈桶状，剖视子宫见颈管多量黏液，亦未曾考虑到“宫颈微偏腺癌“诊断，且当快速病理结果提示倾向微偏腺癌时，认为病理为倾向性意见未确诊，且微偏腺癌属高分化，预后较好，若常规切片确定为微偏腺癌，术后还可行补充放化疗。只知道其组织学上为高分化腺癌，而未曾意识到其生物学行为上具有高度侵袭性，其恶性度高、转移快、疗效及预后差。

MDA的鉴别诊断：MDA的鉴别诊断要与子宫颈炎或子宫颈腺瘤样增生和子宫颈高分化腺癌区别开来。子宫颈炎或子宫颈腺瘤样增疾病症状表现为子宫颈肥大却并不明显，患者阴道没有排液存在，本身腺体形态基本表现正常，没有浸润性生长。而子宫颈高分化腺癌，在腺体的形态和大小方面均有明显的差异，并且有背靠背共壁现象存在，这种情况的腺体一般不可以在没有黏液的环境中潴留和扩张，细胞型没有很大差别，还可以看见核分裂，细胞单层或多层，临床上没有水样白带。与其相比而言MDA则会以分散的腺体弥漫性均匀分布，浸润深，腺体结构异型性小，常出现尖角状、鸡爪样或树枝状突出的腺体，核表现不一，大多数有轻度异型并且会以单层排列为主，其细胞质比高分化腺癌丰富。此病例当术中发现宫颈膨大呈桶状，剖视子宫见颈管多量黏液，快速病理结果未出来之前，一时也怀疑系子宫颈腺瘤样增生，未曾考虑癌变可能，更未想到宫颈微偏腺癌诊断。

MDA的病理特征：①采集的MDA标本在患病早期没有明显差异，有时会形成溃疡或者是息肉状肿物，而在晚期的时候，整个的宫颈会受到侵袭，宫颈表现为桶状形状，切面颜色表现为灰白色，有质硬感，大体标本会以和其他宫颈腺癌症状相似的症状出现。②检查病变部位是诊断MDA的重要依据，检查病变部位可以发现大量的黏液腺体，这些腺体会浸润深部的血管和神经组织。分化程度高的癌细胞与正常的宫颈腺体相比差异不大，部分腺体增生，分布密集而又紊乱，大小参差不齐，没有固定的形状，可以观察到一些分支和出芽的部分，方向有向内的也有向外的，两者之间背靠背的情况较少。这些癌细胞的异型性相对来说比较小，但是内含的黏液量却比较多，细胞核和浆液比例正常，透过检测还可以发现部分的细胞核有增大和上移的情况，但是却几乎不存在没有核的情况[4]。间质可见血管及神经侵犯。腺周间质可见不同程度的组织反应及炎细胞浸润。③免疫组化染色有助于MDA的诊断，据报道，癌胚抗原（CEA）染色均为阳性或局灶阳性，人体抑癌基因（P53）、Ki-67多为阳性，而恶性肿瘤（CA）及雌激素受体（ER）均为阴性。CEA在腺体胞浆染色阳性有助于MDA和其他类型的宫颈腺癌或与良性宫颈腺体增生的鉴别。但我院目前属于二级医院，病理科在免疫组化染色方面研究还处于低级阶段，有待今后不断提高，当然更有待于我们临床医生对此病的了解程度的提高。

MDA的治疗：临床上子宫颈微偏腺癌患者较少，该疾病治疗的方法和成功案例并不是很多，目前还没有方法可以有效地治疗该疾病。但是，笔者针对该病具有对化疗不会出现敏感反应的特点，采用根治性手术加术后放疗、化疗可能是最佳的治疗决策。宫颈微偏腺癌的治疗沿用了同期宫颈腺癌的治疗手段，手术方法为广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫，在手术后期加强化疗工作。因为MDA在早期容易扩散的特点，预后效果可能会较差，这一点也许与其本身特殊的组织学表现有关，诊断时多已属晚期[5]。本例患者术中只行筋膜外全子宫双附件切除术，而未行根治术，术后常规病理示：（全子宫）宫颈微偏性腺癌，侵及1/2肌层，之后虽建议其行正规放疗，但患者不仅未曾放疗且未曾定期检查。但该患者目前已术后两年多，至今仍健在，且无不适主诉，在目前文献报道的宫颈微偏腺癌病例中算是比较特殊的一例。

MDA是一种罕见的宫颈腺癌，我院从未报道过该类病案，且全国的文献报道也寥寥无几。因其临床表现缺乏特异性，病理组织学改变轻微，常易漏诊及误诊，使患者错过最佳治疗时机，预后较差。因此笔者认为关键的是临床医生应加强对该病的认识，如高度怀疑本病，应向病理科医生提供详细的临床资料，请其重视，仔细阅片，必要时作CEA、P53、Ki-67、ER、PR等相关免疫组化染色检查，进一步协助诊断，争取达到早诊断、早治疗的目的。

[1]薛丽京,薛玲,刘燕,等.宫颈微偏腺癌1例临床病理分析及文献复习[J].广州医药,2010,(41)6:22-24.

[2]崔丽杰.宫颈微偏腺癌3例误诊分析[J].中国医药导报,2009,(15)13:170-171.

[3]许海燕,方延宁.宫颈微偏腺癌临床与病理分析[J],实用医药杂志,2009,（26）6:25-26.

[4]谢云亭.宫颈微偏腺癌临床病理学分析[J].山东医药,2010,(54)14:105-106.

[5]马小兵,向聚才,孙红,等.子宫颈微偏腺癌3例[J].实用医学杂志,2009,(38)20:3539-3540.