肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎临床分析

曹海丹，李腾庆，罗晓蓉

广东省农垦中心医院内一科，广东湛江 524002

自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是失代偿期肝硬化患者最具特征性的细菌性感染，是肝硬化患者最常见的并发症之一，也是导致死亡的重要因素。现将我院近5年来收治的67例失代偿期肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的临床资料进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1 月～2009年12月收治肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者67例，其中，男56例，女11例，男女比例 5∶1；年龄 33～69 岁，平均 46.3 岁。

1.2 诊断标准

肝硬化诊断标准参考《内科学》（第5版）肝硬化诊断标准。SBP诊断标准[1]：①发热；②腹痛、腹肌紧张、腹部弥漫性压痛、反跳痛；③腹水量迅速进行性增多，利尿剂无效；④腹水白细胞（WBC）＞0.5×109/L 或多形核白细胞（PMN）＞0.25；⑤腹水细菌培养阳性。其中④⑤两条必须具备其中一条。

1.3 治疗方法

所有病例予常规治疗：①选择针对肠道革兰阴性菌有效的广谱抗生素或依据腹水细菌药敏结果选择1～2种抗菌药物联合抗菌治疗；②护肝解毒治疗；③加强支持治疗，提高免疫力；④维持水、电解质、酸碱平衡；⑤适当利尿治疗；⑥预防并发症。

1.4 疗效判定标准

治愈：症状、体征明显好转，腹水致病菌转阴；好转：临床症状改善，腹水无增加或较原来减少，腹水检查PMN计数较给药前下降50%；无效：临床症状、体征、腹水检查指标无改善或加重或出现并发症（肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血等）。

2 结果

2.1 主要临床表现

①发热：发热 26例（38.8%，26/67），多数患者发热前无明显不适，少数感轻度畏寒，多于午后体温升高。②腹部表现：腹胀 59 例（88.1%，59/67），腹痛 18 例（26.9%，18/67），腹部压痛、反跳痛18例（26.9%，18/67），腹水增多、利尿效果差49例（73.1%，49/67）。 ③肝肾综合征 12例（17.9%，12/67），肝性脑病 9 例（13.4%，9/67），上消化道出血 6 例（8.9%，6/67），感染性休克0例（0，0/67）。患者均有不同程度的肝病症状、体征及不同程度的肝功能异常。

2.2 实验室检查

血常规检查：外周血白细胞总数达10×109/L以上者21例（31.3%，21/67），多形核白细胞比值70%以上41例（61.2%，41/67）。所有患者均行腹腔穿刺术抽取腹水做常规检查，其中腹水白细胞总数达0.5×109/L以上者49例（73.1%，49/67），腹水多形核白细胞比值达50%以上者51例（76.1%，51/67）。67例均做腹水细菌培养：12例（17.9%，12/67）患者腹水细菌培养阳性，分离出细菌12株，腹水培养大肠埃希菌占50.1%（6/12），肺炎克雷伯菌占 33.3%（4/12），链球菌占16.6%（2/12）。

2.3 转归

67病例中，治愈 39例（58.2%，39/67），好转 20例（29.8%，20/67），死亡 8 例（12%，8/67），死亡原因主要为肝肾综合征（6 例），其次为上消化道出血（1 例）、肝性脑病（1 例）。

3 讨论

SBP是失代偿期肝硬化患者的常见严重的并发症之一，15%～26%失代偿期肝硬化患者可并发SBP[2]。发病机制主要与细菌移位、网状内皮系统活力下降、腹水中调理素活力下降、中性粒细胞功能障碍、医院性因素等原因有关。

SBP典型临床表现为畏寒发热、腹痛和（或）腹胀、腹肌紧张伴压痛、反跳痛及肠鸣音减弱。但肝硬化合并SBP患者的临床表现多不典型且变化多样。失代偿期肝硬化并发SBP大多缺乏腹膜炎的典型症状和体征，这可能与患者存在大量腹水，炎症性物质被稀释有关。本组大多数患者腹膜感染中毒症状不明显，腹膜炎体征较轻微甚至无腹膜炎体征，早期症状易被肝病本身的症状所掩盖，所以住院的腹水患者如出现腹水短期内增加迅速，利尿效果差，或者出现呕吐、麻痹性肠梗阻、腹泻、肝性脑病、胃肠道出血、肾损害、感染性休克、低温者，均应进行诊断性腹腔穿刺术进行腹水检查以提高SBP的早期诊断率。大量腹水可稀释腹水中的白细胞数，可使其在正常范围内，而在利尿治疗后可使腹水白细胞总数升高，但这两种情况对于PMN计数影响不大，因此，对肝硬化并发SBP的诊断不能仅只依赖腹水中白细胞计数，腹水PMN比值是诊断SBP的可靠指标[3]，一般以PMN≥0.25×109/L为诊断依据[1]。本组患者腹水PMN≥0.25×109/L者为76.1%。本组腹水细菌培养阳性率为17.9%。因为大量腹水对细菌的稀释以及广谱抗生素的大量使用，同时因为肝硬化腹水患者长期卧床缺少活动，腹水中有形成分因重力作用沉淀于低处等多种原因而导致腹水的细胞检出数及腹水细菌培养阳性率低下，有报道仅为20.6%[5]，因此，不能把腹水病原学检查作为SBP的主要诊断依据。所有进行腹腔穿刺术操作前，应嘱患者多变换体位后再行腹穿操作，可提高腹水细胞检出数及细菌培养阳性率。另外，为提高腹水培养的阳性率，有报道建议在抽取腹水后于床边立即将腹水接种至血培养瓶中，所接种的腹水量至少为10 ml[4-5]。赵灏等[6]研究认为肝硬化患者营养不良、免疫功能低下、门脉高压或低蛋白血症致使肠道黏膜充血，最终造成肠道黏膜屏障受损，肠道细菌可直接向腹腔逸出而感染或经门脉通过肝内外的门体循环进入血液循环引起菌血症，从而导致SBP的发生，使许多条件致病菌成为SBP的主要病原菌，往往革兰阴性杆菌多于革兰阳性菌[7]。本组12例细菌培养阳性的SBP患者，分离细菌为大肠埃希菌6例，肺炎克雷伯菌4例，链球菌2例，以大肠埃希菌为主，与国内文献报道结果相似[8]。根据药敏结果选用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物取得了良好的治疗效果。

总之，对于疑诊SBP患者应该及早作腹水相关检查，尽快明确诊断，确诊或疑诊的SBP患者早期、正确、合理应用抗生素是治疗的关键，目前第三代头孢菌素被认为是治疗肝硬化SBP的标准用药，其他抗生素也有效，但应避免使用氨基糖苷类药物，如效果欠佳再根据要药敏结果调整抗生素，对提高SBP患者存活率具有重要意义。

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