碘伏在直肠癌手术中使用的循证护理

黄 惠

长沙市中南大学护理学院，湖南长沙 410013

循证护理（evidence-based nursing，EBN）直译为“以证据为基础的护理”，循证护理的核心思想是将护理工作中的具体问题转化成精确的提问，通过文献检索的方式，找出有效的、可行的研究证据和实践方法[1]。

碘伏是碘与表面活性剂载体和增强剂形成的不定型络合物，是一种广谱、高效、低毒的新型消毒剂，对细菌繁殖体、细菌芽胞、结核分枝杆菌、真菌和病毒等均有快速杀灭作用，故在直肠癌手术中碘伏除被广泛应用于皮肤消毒。此外，碘伏还被用于预防术后的感染并发症和减少肿瘤种植复发、镜头防雾，但其原理却少有报道。鉴于如何在临床护理中安全和巧妙地使用碘伏的探索目的，作者尝试着将手术护理中的碰到的具体疑问以循证医学模式进行检索并应用，取得良好效果，报道如下：

1 资料总结

碘伏在手术使用时遇到的主要问题有：①在冬天使用前放入温箱内预热是否会影响消毒效果？②用于腹腔和皮下灌洗是否有亚急性毒理作用，碘伏是否适用于每一位直肠癌患者？③是否具有杀灭瘤细胞的作用，是否可用于预防切口种植和体腔内癌细胞种植？④对器械紧急处理时的可行性和具体方法，是否会导致器械生锈？⑤用于腹腔镜手术中镜头防雾的原理和方法。

2 研究方法

针对问题查阅相关教科书，运用计算机网络检索资料，查阅Medline和Embase，中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、OVID循证数据库等及重要的护理学期刊，如《中华护理杂志》、《中国实用护理杂志》等，征求有丰富临床经验的护理专家的意见，总结后在我科进行相应的实践。

3 护理措施的实施

3.1 寒冷消毒剂在手术消毒时导致患者感到不适的问题

循证：患者进入手术室后，心理会存在担心、恐惧与不安，而癌症患者心理的焦虑往往更严重，寒冷消毒液的刺激会进一步加重患者生理和心理的不适，同时，寒冷会使肾上腺素分泌增加，影响患者内环境的稳定。碘伏加温使用可使患者舒适感明显增加，而且在电热恒温箱中40℃加温后不会影响消毒效果[2]。

护理措施：术前给于患者进行有效的沟通和心理安慰，进入手术室后给予必要的保暖设备，如加温毯及暖风机等，从心理和生理感觉上减轻患者术前焦虑。碘伏必须用棕色的塑料瓶避光保存，每天早上当班护士将0.5%碘伏溶液500 ml放置在40℃的电热恒温箱中，使用后及时密闭，以防止碘蒸气蒸发，当天加温溶液当天使用。

3.2 关于碘伏浓度的安全使用问题

循证：碘伏的局部使用可能会引起皮肤炎，发生率为2/500[3]；碘伏用于腹腔灌洗及肠腔内灌洗时，可明显降低术后感染并发症，且效果明显优于单纯生理盐水。但由于浓度过高的因素，碘伏对人体易产生一些副作用，如肠黏膜损伤、尿液中碘浓度增加及血浆中甲状腺素分泌减少。对碘有过敏史的患者、肾功能不全、全身败血症、甲状腺疾病患者应尽量避免术中使用碘伏消毒和灌洗。研究发现，在使用1 L的1%碘伏溶液进行腹腔内灌洗达60 s后，少数患者体内血清和甲状腺素中碘含量有明显升高[4]。

护理措施：术前应认真了解患者的既往病史，对于有碘过敏史及肾功能不全、全身败血症、甲状腺疾病的直肠癌患者应尽量避免使用碘伏。使用前认真核对碘伏浓度，正确掌握碘伏溶液的消毒浓度和方法，临床中1%的碘伏为最高安全使用浓度，而0.3%～0.5%的碘伏常应用于患者手术部位皮肤消毒，黏膜消毒用0.05%的碘伏溶液，关腹前腹腔浸泡时浓度为0.025%～0.050%。用于冲洗，对伤口黏膜创面的消毒，可用浓度为0.025%～0.050%的碘伏溶液冲洗3～5 min。当使用非常规浓度（如1%）的碘伏进行连续及长时间的体腔及皮下浸泡时，由于碘成分易被人体吸收，建议在术后对患者进行常规且严密的血清碘水平监测。

3.3 碘伏是否可在恶性肿瘤手术中用于预防切口种植和体腔内癌细胞种植的问题

循证：一些回顾性研究及病例对照研究显示，根据随访时间的长短，腹腔镜结肠直肠手术与开腹手术的总复发率为4.6%～20.0%，局部复发率与远处转移两组均无显著差异[5-6]。术中恶性肿瘤浸及浆膜、手术操作不当、CO2气腹的“烟囱效应”等可导致脱落癌细胞在腹腔和伤口的种植复发。此外，直肠癌手术由于未做直肠肠腔灌洗，切割闭合器可能将脱落肿瘤细胞一并打入直肠残端壁内，也会导致吻合口内种植[7]。由于碘伏可释放出游离碘，对有机体内细胞蛋白产生不可逆性凝固作用，碘伏对癌细胞具有明显的杀伤效力[3]。近几年来，碘伏在关腹前用于腹腔灌洗及穿刺口局部擦拭已成为有效地预防游离癌细胞的种植复发的重要措施之一[8]。

护理措施：在直肠癌手术中，除严格执行无瘤技术原则，采用3L腹膜保护圈及F-TH胶涂抹覆盖受侵浆膜面以外，还需常规准备0.05%的碘伏稀释液，离断远端肠管前，用碘伏稀释液进行肠管内有效灌洗；关腹前，应用碘伏温热灌洗液或蒸馏水1～2 L浸泡腹腔，更换手套；关闭切口前，使用0.5%碘伏稀释液冲洗浸泡伤口，腹腔镜手术则可用浸有碘伏原液的棉球或纱布彻底消毒腹腔镜穿刺戳口处，可有效预防癌细胞在切口的种植。

3.4 碘伏用于直肠癌手术中器械处理问题

循证：碘伏是一种细胞毒性药物，可在短时间内透过细菌等有机体的细胞膜起到杀伤效应[3]。实验发现，当有效碘为100×10-6， 器械只需浸泡3～5 s即可达到无菌效果[9]，大量的体外实验证明，碘伏也具有良好的杀瘤作用[10]。Schneider等[11]在一组猪的气腹模型中发现用5%的聚维酮碘冲洗器械组的肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移发生率明显低于未处理组（13.8%vs 63.8%）。碘伏虽然呈紫黑色，但实验证实使用碘伏短时间浸泡（＜24 h）器械并不会引起器械变色及生锈[12]。

护理措施：开腹的直肠术中受到肠腔内容物及细菌污染的特殊无备份的手术器械，放于0.1%～0.5%（有效碘含量）的碘伏稀释溶液中浸泡几秒钟，用生理盐水冲洗后便可再次使用。针对如何预防腹腔镜手术中腹腔和穿刺点肿瘤转移问题，则需另备一个无菌塑料袋装上碘伏溶液，用来浸泡和暂时放置使用过的腹腔镜器械。将腹腔镜器械尖部用碘伏进行浸泡，可起到灭瘤的作用；穿刺鞘在从腹腔拔出前也应用碘伏消毒浸泡鞘身，以防鞘身拔出过程中癌细胞黏附于穿刺的创面[13]。碘伏对器械的应急处理法方便，实用，减少了医生对器械选择的限制，但对于常用的血管钳和剪刀等，应保证足够的备份，尽量减少浸泡，以免浸泡等待期间影响手术进行。

3．5 碘伏用于腹腔镜镜头防雾的妙用

循证：腹腔镜手术中由于镜头与腹腔的温度差会造成镜头表面雾化，应用碘伏可有效防止镜头雾化。原理是由于碘伏含有肥皂的成份，可降低水分子表面张力，使水汽无法在镜头表面集结成雾[14]。

护理措施：术中准备一片蘸有碘伏的纱布轻柔擦拭镜头，一块干净纱布再次擦净碘成分，而其中的皂液成分留在镜头表面起到防雾的作用。如果术中配合使用对二氧化碳加温加湿的气腹进气设备，防雾效果会更加持久。

4 结果

通过科学地循证，以上提到的各种疑问得到了具体的解答，成为术中患者护理、器械处理的重要参考依据，使得碘伏在直肠癌手术各个环节中的灵活广泛应用，患者术后感染并发症及癌细胞的局部及腹腔内种植转移发生率得到了进一步的降低，无过敏反应发生。

5 结论

通过对碘伏相关研究结果的循证及总结，规范并推广了其在直肠癌术中的应用。这种模式将科研结果与临床存在具体问题相结合，弥补了传统手术护理以经验配合的不足，同时有效地提高了手术护理质量和工作效率。

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