十二指肠结核误诊一例

266071 济南军区青岛第一疗养院 孙奥松

265219 山东省莱阳市穴坊卫生院 王顺源

1 病例资料

患者，女，33岁，上腹部不适，腹胀、腹痛6个月，消瘦1个月就诊。患者3个月前无明显诱因出现恶心并呕吐，呕吐物为少量胃内容物及黄绿色液体，伴乏力、纳差、汗多，近日加重，体质量减轻6 kg。体检：体温37.2℃，呼吸20次/min，脉搏79次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，皮肤黏膜及巩膜黄染，心肺无异常，腹部平坦，肝脾未触及，胃部触诊时闻及振水音，腹中部近脐处有压痛，似有肿块触及。血常规：RBC 3.32×1012/L，Hb 98 g/L，WBC 8.6×109/L，N 0.68，L 0.31，PLT 130×109/L。尿(-)，肝肾功能正常。

X线钡餐检查：心肺及食道未见明显异常，胃腔扩大，内有大量潴留液，十二指肠球部及降段扩张，球部内出现气液面，降段扩张宽约5.6 cm，黏膜纹变浅，轮廓光整，胃及十二指肠降段蠕动增强、频繁，并可见逆蠕动。十二指肠水平段及升段狭窄，仅少量钡剂通过，病变区呈袖口状，黏膜纹破坏，结构紊乱，狭窄段轮廓不整齐，未见明显龛影，病变区钡剂通过较快，有激惹征，局部有压痛。X线诊断：十二指肠水平段恶性肿瘤。

手术所见：肠系膜根部有多个大小不等的增大的淋巴结，大者约2 cm×2 cm，小者如黄豆大小，质地中等，边缘光滑；十二指肠水平段狭窄，狭窄段肠壁上见有肉芽组织增生，伴有坏死物，并有粘连，经分离粘连，切除病变段，行肠端端吻合术，并清除病变淋巴结。

病理检查：十二指肠肠壁结核性肉芽组织增生，肠系膜淋巴结内为干酪样坏死物。病理诊断：十二指肠结核。

2 讨论

十二指肠结核非常少见，通常继发于肠外结核灶，少数原发于肠道。十二指肠结核早期无特异性临床特征，10%～50%的患者可合并肺结核[1]。患者多为青壮年，女性多见，早期症状不明显，发病后可出现进食后腹部饱胀感、疼痛不适、恶心、呕吐，服用抗酸剂治疗无效。腹痛和呕吐是十二指肠结核最常见的表现。患者过去可能有结核病史如肺结核、胸膜结核、淋巴结核等，临床表现为消瘦、低热、乏力、盗汗等。十二指肠结核的钡餐检查无特殊X线征象。早期X线表现不典型，仅有黏膜紊乱、肠壁痉挛、张力增高，可有激惹征，钡剂通过速度增快；中晚期表现明显的肠腔狭窄或完全梗阻，管壁僵硬无扩张，近段肠管扩张明显，扩张段与狭窄段逐渐移行。如扩张段的肠管也受结核的累及，呈现肉芽肿，可表现充盈缺损或肠管壁增厚，黏膜消失破坏，钡剂通过缓慢。十二指肠结核经抗结核菌素试验呈强阳性，经临床抗结核治疗，疗效显著，症状减轻或消失，X线钡餐复查示病变趋向好转，蠕动扩张功能得到一定恢复。

误诊原因：①该患者无肺结核病变表现及明显全身结核中毒症状，术前诊断有一定困难。②消化道结核多侵犯回盲部，十二指肠很少累及[2]。③十二指肠结核缺乏特异性临床表现，其X线表现亦无特异性。

鉴别诊断：①十二指肠癌。十二指肠癌症时的肠管蠕动扩张消失，肠腔内可见块状充盈缺损及黏膜中断现象，病程短、进展快，恶病质明显，梗阻症状明显，抗结核治疗无效。②十二指肠球后溃疡。临床症状是疼痛常呈饥饿性，并与饮食密切相关，X线检查见十二指肠球部变形并呈偏心性狭窄，局部压痛明显。③肠系膜动脉压迫综合征。临床表现为饭后上腹部饱胀，继而出现呕吐，俯卧位时可见症状消失，X线见“笔杆征”，上端肠管呈不同程度的扩张，蠕动功能亢进，钡剂通过受阻，呈“钟摆样”运动。

[1]杨维良，张新晨，刘志民，等.十二指肠结核19例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(4)：220-222.

[2]彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出版社，1994：255.