老年高血压治疗进展

温丽平

根据我国2008年老年人高血压诊断治疗专家共识[1],老年高血压指年龄≥60岁,血压持续或3次非同日血压测量收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。老年高血压患者,一部分在老年期患病,另一部分在老年前期获病,究其病因与超重(体重指数≥25.0 kg/m2)、高盐饮食(＞6 g/d)、中度以上饮酒、高血脂、缺少体力活动以及经济文化发展水平、精神压力、遗传、地理分布等因素有关。当今中国高血压患者已超过8 000万例,居全球首位[2],而高血压作为脑卒中、冠心病的独立危险因素,如何预防、及早发现治疗,已成为我国非常重要的一项工作,提高全民素质,提高全民对高血压的知晓率、控制率已迫在眉睫。

1 老年高血压特点

血压波动大,随着年龄增大,老年患者压力感受器敏感性降低,动脉僵硬度增加,顺应性降低,血压波动大,表现日内波动、日差波动、季节波动。老年高血压患者收缩压、舒张压、脉压均比中青年人大,尤其收缩压。收缩压增高明显,脉压增大:老年人主动脉及分支明显硬化,僵硬度增加,在舒张期血管弹性回缩力降低,使SBP升高而DBP不升或降低,导致脉压增大。易发生体位性低血压:在老年降压治疗中发生率可达30%[3],与老年人主动脉弓、颈动脉体和心肺压力感受器敏感性降低,脑血流降低,肾脏排钠增加,窦房结功能降低,肾素-血管紧张素-醛固酮系统对生理刺激的反应性降低,口渴机制损害导致血容量降低有关,老年人对血容量不足的耐受性差,药物引起的体位性低血压也常见[2]。患者平卧10 min血压和站立后血压,站立后血压低于平卧位,收缩压相差＞20 mmHg和(或)舒张压相差＞10 mmHg,诊断为体位性低血压。晨峰高血压:血压从深夜低谷水平逐渐上升,在清晨清醒后逐渐到较高水平[4]。

2 老年高血压降压目标

过去认为可以放宽松一些,但美国评估与治疗高血压全国委员会第7次报告(JNC7)[5]和2007年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲高血压学会(ESH)联合颁布的欧洲高血压指南(ESC/ESH 2007指南)[6]明确指出,无论收缩期和舒张期高血压还是单纯收缩期高血压,降压治疗对老年高血压病减少心脑血管疾病的发病和死亡都是有益的。据 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等临床试验综合分析,降压治疗可使脑卒中事件下降33%、冠心病事件减少23%。2008年4月ACC第57届学术会议上,HYLET试验公布了其重要结果:即使80岁以上老年高血压患者降压治疗仍可以显著降低心脑血管疾病发生的危险,减少死亡,进一步延长寿命。JNC7、ESC/ESH 2007指南和中国老年高血压治疗专家共识建议应将目标血压控制在＜140/90 mmHg,如能耐受还可以降得更低。对合并糖尿病、冠心病、卒中者应将血压控制在＜130/80 mmHg,对合并肾损害者应将血压控制在＜125/75 mmHg,合并脑血管疾病者,急性期不宜快速降压,在病情稳定或好转前,血压控制在160/100 mmHg左右。日本2004年版的高血压指南指出,对高龄老人(≥85岁)要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血液灌注影响,设定初始降压目标可略微高些,但最终目标仍是140/90 mmHg。

3 老年高血压治疗原则

对老年高血压患者,在药物治疗前或治疗同时即应进行非药物治疗,因生活方式改变有利于控制血压及心血管危险因素。对于可逆性的危险因素如吸烟、糖尿病、高胆固醇血症均应干预治疗,使中危患者 LDL-C＜3.37 mmoL/L,高危患者LDL-C＜2.59mmoL/L,极高危患者LDL-C＜2.07mmoL/L。降压治疗的益处来自于血压控制,因此选择合适的降压药非常重要。治疗原则应遵循中国高血压防治指南[11],选择有效、安全、平稳的降压药物,有效控制血压,减少靶器官损害,降低病死率、致残率,延长寿命,改善生活质量。降压药物的选择要考虑患者的特点、危险因素、高血压分级和有无并发症,以及可能出现的不良反应,应缓慢逐步降压尤其对体弱患者,伴有糖尿病、应用利尿剂、静脉扩血管药、精神类药物等患者,要防止体位性低血压,治疗期间应测量直立位血压。对于治疗效果由原来很理想变为越来越差时,要进行肾血管超声或造影,明确是否伴有肾动脉硬化导致的肾血管病变。

4 老年高血压治疗中的几种特殊情况

老年 ISH指 SBP≥140 mmHg,而 DBP在正常范围,这是老年人最常见类型,我国≥60岁人群中,ISH患病率达21.5%,占高血压总人数的53.21%[7],多数学者认为与老年人动脉硬化有关,也有学者认为ISH具有家族聚集性,符合多基因遗传病特点。老年收缩期高血压研究(SHEP)[8]表明,老年人收缩压升高是单项最强的心血管疾病危险因素。Framingham地区研究资料表明,ISH患者年龄标化后心血管病发病率与病死率是血压正常者的3倍,脑卒中发病率也明显增高,而且与早期肾功能损害有密切关系[9]。ISH是有低肾素、低交感神经治性、高容量、高搏出量特点,容易引起体位性低血压。治疗上长效二氢吡啶类(CCB)与噻嗪类利尿剂单用或联用效果较好,要优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与β受体阻滞剂。但降压同时往往使DBP降得很低,目前理想的DBP还不明确,HOT[10]研究结果显示,入选患者DBP降到≤70 mmHg,尤其≤60 mmHg时心血管病死率明显增高,舒张压与心血管疾病呈非线性二次关系(舒张压升高与降低都增加心血管疾病)。

对于单纯收缩期高血压而舒张压过低(舒张压＜60 mmHg),降压过低可能影响靶器官损害和冠状动脉灌注,引起心脏缺血事件。收缩压、舒张压、脉压均是卒中和冠心病危险因素,收缩压危险性更大,但舒张压过低可能影响冠脉供血,增加缺血性心血管事件发生危险[9]。因此处理老年收缩期高血压而舒张压过低情况时应考虑总的心血管疾病危险因素,如患者属极高危/高危,则应进行稳妥治疗,如遇治疗决策矛盾时,医师应全面考虑综合利弊,抓影响患者生命体征的主要问题,选择合理恰当的处理方式,要结合临床因人而异、因病而异。

老年晨峰高血压已越来越受到关注,晨起后数小时是心脑血管事件高发时段,其中心肌梗死和心脏猝死事件分别占40%和25%,卒中发生率也为其他时段的3倍～4倍。治疗晨峰高血压已成为一个新的目标,可防止靶器官和心脑血管事件。清晨08:00或睡前22:00口服降压效果略有不同,两种给药方法在白天效果相似,但睡前给药更能有效降低晨峰高血压,因此建议对老年高血压用药宜选择长效制剂,选择晚上睡前用药。

老年单纯夜间高血压,中国、日本、南非黑人中患病率约为10%,而欧洲人群中约7%。目前机制还不十分清楚,但该类患者动脉硬化指数明显高于正常者,表明单纯夜间高血压患者已表现出一定程度血管功能损伤,可能是高血压的较早表现,老年人中比例较高,所以对老年人应进行24 h动态血压监测,对于诊室血压正常,但存在难以解释的心、脑、肾等靶器官损害者均应进行动态血压监测,尤其应密切关注夜间睡眠期间的血压状态。

临床中有少部分老年患者,血压≤120/80 mmHg,但心脏超声已有高心病表现,部分有头晕、头昏、头痛症状,甚至有气短、呼吸困难表现,提示老年前基础血压偏低,所以提倡全民都要学会自测血压,并有血压档案,如发现有增高趋势,立即开始非药物治疗。但该种类型目前尚缺乏足够临床资料,仅供参考。

5 高血压治疗常用药物

5.1 利尿剂 降压效果明确,但对电解质及代谢有影响。降压和调脂治疗预防心脏事件研究(ALLHAT)试验虽然发现利尿剂和ACEI防止心血管事件(CVD)相仿,但终点时利尿剂的糖尿病发病率增多[12],大剂量利尿剂尚有升高血清TG、TC、LDL-C作用,所以对于老年高血压患者,利尿剂可作为二线用药,但对于伴有慢性心功能不全的患者,小剂量利尿剂可联合使用,除降压作用外,可有效改善临床症状。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子内流及前列素 E2(PGE2)、前列腺环素I2(PGI2)的合成等作用降低血压,对代谢影响较小,缓释片不良反应小。

5.2 ACEI/ARB 国际大型临床研究LIFE和RENAAL分别证实了药物对高血压左室肥厚具有明显的消退作用,可以显著减少α型糖尿病肾病发展为终末期肾病的危险性28%[13],对于心衰患者可以减少病死率和因心衰住院率。卡托普利预防计划研究(CAPPP)表明,ACEI具有与利尿剂、β受体阻滞剂类似的降低SBP作用,但较对照组能明显降低心血管事件发生和总率死亡率[14],该类药物较β受体阻滞剂和CCB更能有效缓解利尿剂所引起的糖代谢异常[15]。所以对于伴有糖尿病、冠心病、慢性心功能不全者均可选用。ACEI不能耐受者可换用ARB,临床中未发现ARB降压作用优于ACEI。

5.3 钙拮抗剂 二氢吡啶类CCB对我国高血压疗效确切,在国内用量排在第一位,对胰岛素抵抗、糖脂钾代谢影响为“中性”,许多大型临床研究 STONE、Syst-Eur、Syst-China、STOP-Ⅱ、NICH-EH、A LLHAT、VA、UE、NORDIL等均证实了CCB的降压疗效和卒中预防作用,其他研究PREVENT、ELSA、INSIGHT也显示了CCB能延缓颈动脉内膜增厚的进展。高血压最佳治疗HOT-CHINA研究[16]中80岁～90岁亚组分析显示,老年高血压患者应用长效CCB降压效果显著,达标率高,且降低了心血管终点事件发生率。因此二氢吡啶类CCB已广泛应用于临床治疗,包括单纯收缩期高血压,老年高血压伴左室肥厚、颈动脉硬化及冠心病、肾功能不全者,但需注意该类药物对心衰无益,如作为降压治疗,必须选用长效制剂。此外,当患者存在心动过缓、传导阻滞时也不宜用。

5.4 β受体阻滞剂 对高血压疗效差,因老年人交感神经活性不强,对合并糖尿病者容易增加胰岛素抵抗,掩盖低血糖症状[17],但老年高血压病合并冠心病,舒张功能不全时可选用β阻滞剂,大型临床试验已证明该药能降低心衰的病死率和心血管事件发生率,对于窦性心动过缓、慢性支气管炎者不宜用,对于血脂异常者也不宜用,因大剂量可以影响低密度脂蛋白、三酰甘油代谢。

5.5 α受体阻滞剂 主要优点为可以使血脂降低,对胰岛素抵抗也有良好的作用,临床剂量的哌唑嗪治疗8周可使血清TC下降,但由于容易引起体位性低血压,老年高血压患者使用较少,除非合并有前列腺增生。

6 结 语

老年高血压是最常见疾病,血压控制不佳可并发充血肾衰等,治疗要稳妥、及时。老年高血压有其特有的特点,综合考虑,是否存在靶器官损害及其程度,是否合并其他慢性顽固性高血压,是否为单纯收缩期高血压,是否存在晨峰现象等提醒临床用药时应慎重选择。

[1]老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008年中国专家共识[J].中华内科杂志,2008,47:1046-1049.

[2]蒋建平,侯凡凡.老年人高血压及其慢性肾损害的防治[J].中华老年医学杂志,2009,28:627-630.

[3]黄莜文.老年高血压病诊断与治疗进展[J].医学综述,2005,11(7):632-634.

[4]Manfedini R,Boari B,Portaiuppi F.M orning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertension[J].Circulatoin,2003,108:e72-e73.

[5]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.Seventh report of the joint natoinal committee on peventoin,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure[J].Hypretention,2003,42:1206-1252.

[6]Mancia G,De Backer G,Domniczak A,et al.2007 Guidelines for the management of acterial hypretension:The fask force for the management of acterial hypretension of the European Socitey of Hypertension(ESH)and of the European Socitey of Cardiology(ESC)[J].Eur Heat J,2007,28:1462-1536.

[7]全国血压抽样调查协作组.1991年全国血压抽样调查工作总结[J].中华高血压杂志,1995,3:51-52.

[8]SHEP Cooperative Research Groop.Prevention of strok by antihypertensive drug treatment in older person with isolated systolic hypertension.Final results of the Sy stolic Hypertension in the Elderly Program(SHEP)[J].JAMA,1991,265:3255-3264.

[9]方宁远,诸骏仁.老年人收缩期高血压的治疗和循证医学[J].中华老年医学杂志,2004,23(3):211.

[10]Ruilope LM,Salvetti A,Jamerson k,et al.Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)study[J].J Am Soc Nephrol,2001,12:218-225.

[11]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2005年修订版[M].北京:中国高血压防治指南修订委员会,2005:1-5.

[12]T he A LLHAT officers and Coordinators for the A LLHA T Col-laborative Research Groop.T he antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heat attack trial.Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care.The Antihypertensive and Lipidlowering T reatment to prevent Heart Attack T rial(A LLHAT)[J].JAMA,2002,288(23):2998-3007.

[13]郑安琳.血管紧张素受体拮抗剂固定复方制剂治疗老年高血压的双重收益[J].中华老年医学杂志,2004,23(7):516.

[14]Hansson L,Lindholm LH,Niskanen L,et al.Effect of angiotension-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular mobidity and mortality in hypertension:The Captopril Prevention Project(CAPPP)randomised trial[J].Lancet,1999,(9153):611-616.

[15]Dahlif B,Devereux RB,Kjeldsen SE,et al.Cardiovascular mobidity and mo rtality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study(LIFE):A randomised trial against atenolol[J].Lancet,2002,39:995-1003.

[16]郭艺芳.从最新循证医学论证老年高血压防治策略[J].实用老年医学杂志,2009,23(2):97-99.

[17]黄平.老年人高血压治疗新进展[J].实用老年医学杂志,2004,23(1):60.