聚焦SIIM 2011（上）

师延路 编译

本刊编辑部，北京 100022

医学影像信息学协会（Society for Imaging Informatics in Medicine，SIIM）2011年年会于6月2日-5日在美国华盛顿召开。首日即以一个明确的讯息拉开本年度大会的序幕，即：放射学需改革，信息学来助力。

Katherine Andriole博士是波士顿布莱根妇女医院（Brigham and Women's Hospital）影像信息部主任，他发起了主题为“用信息学改变医疗”的会议，在会议上概括出影像信息学的十大发展趋势，并以改革规划为导向，以提高放射学价值为目标，提出了许多新思路。本文以这十大趋势为主线，介绍SIIM2011年年会中的热点议题。

1 影像信息学十大发展趋势

辐射剂量的安全性居十大趋势之首，这反映出公众对改革的呼声以及对辐射危害的关注。Andriole认为：“影像链条的每一个关键点都可以应用信息学干预（Informatics interventions），减少辐射，监测并优化辐射剂量。”

美国盐湖城犹他州立大学医院（University of Utah Hospital）放射部主任Mathew B. Morgan则重申了Andriole的观点，他指出，国内一些医院在大力宣传辐射过量的危害，同时还存在与机场安检和日本福岛核灾难有关的辐射。Morgan解释说：“这是一个建立管理规范的契机，换言之，对放射界人士来说，也是一个处理这个问题的机会。”

Andriole的第二大趋势直指医疗改革的中心——有意义的使用（meaningful use）。SIIM的几场会议都围绕这个主题，它影响着所有的学科，但还没有完全渗入放射学领域。

其他排列在前几名的领域包括：商业分析、数据挖掘和优化工作流程。放射学正在迅速发展，不仅要测量出数据，还要有效地使用数据。从辐射剂量和定量成像到经营管理和流程优化的延伸过程中，信息学是中心。

云计算和影像共享是另外两大发展趋势，在患者护理中发挥着巨大的作用。Andriole说：“云计算可以被形容为应用程序、数据、硬件、软件，以及通过互联网提供的服务，它代表了所有这些内容。”云计算为放射学机构和医院提供了回顾先前研究的机会，他们因此能够做出更完善和明智的诊断。未来这两个领域在减少重复成像方面将有重要作用。

移动技术、个人医疗记录（personal health records ，PHRs）和人工智能分别列在第八、九、十位。Andriole预言PHRs将改变我们在医疗中的行为，这是由于“EMR和EHR更多地体现出以病人为中心，同时患者也作为消费把关人”。

2 辐射安全

公众对医学成像中的辐射风险越来越重视，医院也在加紧步伐跟踪容积CT剂量指数（CT Dose Index volume ，CTDIvol），美国加利福利亚州已经要求提供给患者的报告中要注明CT辐射剂量。问题在于，虽然个体在扫描时受到的CT辐射量很小，但目前放射医生并不知道大部分CT设备的辐射量，专科医生对暴露在辐射中的风险也没有达成共识。SIIM在6月2日的一个有关辐射剂量安全议题的会议再次将辐射安全问题推到风口浪尖。

布莱根妇女医院急诊放射科主任Aaron Sodickson说：“尽管我们有很好的流行病学证据表明高辐射剂量会导致癌症，但医学成像的辐射管理水平却很低。”

患癌症的风险随辐射量增加而直线上升，不过这二者之间的联系在很大程度上是根据日本原子弹幸存者的数据来源，CT和其他电离检查所采用的剂量水平其辐射较低。但另一方面，Sodickson 指出：“几乎所有放射医生都认为累积剂量高于100 mSv会增加癌症风险。”虽然大部分CT设备都低于100 mSv，但Sodickson发现在布莱根妇女医院做影像检查的患者中有15%经受的累积辐射值高于此临界点。长期的解决方案需要对某类患者或某个器官专有的、更为确切的剂量估算。

Sodickson推荐以下三个步骤作为放射医生临时采取的方法，使剂量最小化：

第一，要求采用更适宜的检查方式或非电离成像检查。通过使用美国放射学学会（American College of Radiology，ACR）的适用性标准或临床决策支持来减少放射性成像的应用。

第二，优化辐射剂量方案，在更低的剂量和更高的成像质量之间找到“最有效的点（sweet spot）”。

第三，在检查后收集并报告辐射评估。

3 有意义的使用

波士顿麻省总医院（Massachusetts General Hospital）放射学副主席Keith J. Dreyer在SIIM的一个讲座上表示，“有意义的使用（Meaningful Use，MU）”是可行的、必需的，而且要长期坚持下去。Dreyer在现场为听众答疑，帮助放射医生满足“有意义的使用”的各项要求。

随着《美国复苏与再投资法案》（American Recovery and Reinvestment Act ）和《经济与临床医疗信息技术法案》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH ACT）的通过，“有意义的使用”诞生于2009年2月，这两个法案为“有意义的使用”投入200亿美元。那时放射医生有可能被排除在外，不过2010年4月《继续推广法案》（Continuing Extension Act）通过后情况则不同了。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services ，CMS）于2010年7月正式颁布了医疗机构电子健康档案“有意义使用”的第一阶段评价标准。用于“有意义的使用”的奖励资金是44000美元。那些在2011年或2012年开始申报的业者到2015年将会获得最多44000美元的奖金，虽然放射医生最晚在2012年10月3日前开始收集数据也来得及争取到全额奖金，但他们现在就要开始思考有关“有意义的使用”的问题了。

两个联邦政府机构控制着“有意义的使用”： CMS掌控财政大权，国家卫生信息技术协调办公室（Office of the National Coordinator for Health IT ，ONC）则主管技术。

Dreyer将“有意义的使用”过程分解为10个步骤：⑴了解“有意义的使用”的基本原则；⑵ 确定可行性和财务方面的效果；⑶ 确定“有意义的使用”的衡量标准；⑷ 满足包括信息技术和医学员工在内的诊所所有相关人员的需求；⑸ 尊重放射信息技术供应商的要求；⑹ 为“有意义的使用”制定技术性和可行性战略，Dreyer 建议力求减少放射医生的工作负担；⑺ 如果需要，购买并实施“有意义的使用”技术；⑻ 在CMS网站进行在线注册；⑼ 定期监测执行情况；⑽ 在CMS网站进行在线认证。

4 医学领域的商业分析

SIIM在6月3日的一个会议中指出，眼下，医院需要用更低的价格向更多的患者提供更好的服务，面对这种压力，医院不应再在黑暗中徘徊，医疗领域的商业分析可以为其节约大量费用，改善患者预后。

巴尔的摩市马里兰大学（University of Maryland）医疗系统的Christopher D. Meenan认为，商业分析或者商业智能可以用于记录数据的使用情况，统计信息并建立模型，来提高判断力，做出明智的决策，优化机构的流程，

布莱根妇女医院放射科Katherine P. Andriole补充说：“商业智能不是新鲜事物，事实上，它已经在医疗领域以外的产业使用多年。”商业智能的目的是通过明确的指标和可视化工具更好地做出决策。

巴尔的摩市约翰霍普金斯大学（Johns Hopkins University ）Paul G. Nagy说，商业分析始于数据聚合。然而，在这一点上，许多诊所偏离了智能化道路，收集到有价值的数据却没有用于优化或整理指标。

发言者称，行业里用了许多方法来获取并解读一个机构的各项数据，证明在医疗领域关键绩效指标（key performance indicators，KPIs）是最有效的。了解一个机构在哪些方面做得较好，以及它在哪些方面可以有所提升，都需要关注和考核很多重要指标。Meenan、Andriole和Nagy三位学者给出的共同指标包括放射报告周转时间、效率、患者安全、医疗错误和客户满意度。

Meenan 说：“放射学有着丰富的数据资源，是商业分析非常好的来源”。商业分析的精髓是使用图表和可视化工具来管理数据，然后投入精力研究，掌握各个部门正确和错误的细节。例如，在衡量报告周转时间方面，一个简单的图表就能让诊所建立基准线，与未来发展趋势做比较：在报告上签字变得更迅速还是更拖沓了？经过培训后，显示出哪些错误已经改正了，哪些地方仍然存在错误：有人对怠工负责吗？报告上的签字拖沓是在一天中的某个时间还是由于研究类型的特殊性？

通过电子仪表板可以显示从简单的图表到以颜色标记的谱线，表明一个团队在其设定的基准线之上、之下还是正好达到基准线。Nagy表示：“使用仪表板的目的，是通过显示信息和数据来改变个人的行为。商业智能是一个让诊所面貌发生巨变的机会，它能够帮助我们反思，并明白哪些优势应该继续保持下去，保证我们一直行进在正确的道路上。”

Andriole强调，在实施KPI的过程中，从财务和运营主管到放射科医生、IT人员和技术人员，应将所有利益相关者都包括进去。此外，从一开始，数据就应该规范化，并详细审核，使得它被“始终如一、经过验证、前后统一地呈现出来”。

Nagy指出一个完善的KPI或考核标准应具备的条件：所选取的指标应该是非常重要的，以患者为中心，并且可以重复，便于测量和管理。此外，Nagy还认为，在确认有欠缺的地方应该设定一个KPI指标。他表示，重要的是把一些决定性的、易于管理的考核指标投入使用，终极目标是开发出机构的商业智能或“信息的自我更新”。成熟的商业分析应遵循从标准化报告到专有报告的顺序，过程中应进行有效的深度探讨来解决问题，并设置警戒提醒，它可以有效地为管理者指出错误点。随着一个诊所逐渐发展壮大，统计分析、预测、预建模（pre-modeling）以及逐渐优化机构的决策和资源分布等，都成为信息更新的长期刺激因素。发言者称，随着诊所不断进步，应该设立更多的KPI指标，提供更多更广的各部门细则。 Andriole承认“这有点过分严格，但对一个诊所来说，它是一条有效途径”。 Nagy强调，透明度应当成为每个诊所商业分析计划的重点，因为它能够在员工之间创造归属感，并有助于业绩自发改进。

提高部门的业绩取决于准确及时地获取相关绩效信息。正如Nagy所总结的（引自已故统计学家W. Edwards Deming）：“上帝他老人家我们是相信的，其他人要说服我们，请拿出数据来。”

5 结构化报告和数据挖掘

SIIM 6月3日的一个会议议题是：“命令,结果和超越”，放射学领域利用结构化报告和搜索工具，可以更好地满足临床医生和患者的沟通需求。

5.1 结构化报告拓展放射学应用

“沟通并非单向车道”， 密尔沃基市威斯康辛医学院（Medical College of Wisconsin）放射信息学主任Charles E.Kahn, Jr.提醒观众，忽视这一点可能会导致问题。他提出，放射学报告需要提供当时环境下有意义可利用的信息。结构化报告则提供了一条改善流程的途径。

Kahn说，放射学报告的性质，正在从纸质形式向可以集成多种输入信息的形式发展，这些信息包括图像、多媒体数据和知识资源，例如决策支持和参考材料，像CT辐射数据这类来源于扫描设备的数据也可以包括在里面。

他表示，随着报告的复杂性在不断增加，有多项研究已经总结出结构化报告的效率以及临床医生偏爱的模式。病理学和心脏病学确已开始采用结构化报告。放射学也已经蓄势待发。例如，RSNA报告推广组织（RSNA Reporting Initiative）最近建立了14个模板开发委员会，准备创建一个最佳放射学模板的在线图书馆。Kahn说：“对于那些想采用结构化报告的诊所来说，这是一个良好的开端。”

虽然内科医生通常把患者护理当做报告的目的，但放射报告也可以用于其它用途，比如诊所管理、数据挖掘和持续质量改进。Kahn说：“结构化报告的能量将来自于我们采掘报告的能力。”

5.2 数据挖掘：已经改进，仍在完善

数据挖掘技术从其开始时不被重视到现在的发展态势走过了漫长的道路。最初的挖掘要花上几周时间，并需要一个数据库分析师。第一代在线工具需要漫长的120s来返回结果，而目前的模型已经将这一时间缩短到毫秒范围内。

宾夕法尼亚大学医学院（University of Pennsylvania School of Medicine）放射主任Woojin Kim 说：“许多途径都可以创建搜索引擎：微软数据库管理系统（Microsoft Access）、关系数据库（relational databases）、服务器端脚本语言（server-side scripting language）和谷歌桌面搜索（Google desktop）等。”

Kim在会议上简单介绍了PRESTO（Pathology Radiology Enterprise Search Tool，病理学放射学独创搜索工具），这是一个内部开发的网络搜索工具，它可以实现跨学科搜索，支持临床需求、业务操作、教育和研究。

“放射学医生看到用数据挖掘工具所做的工作后感到很惊讶，”Kim举了很多例子，包括寻找下列数据：阳性比例、进一步研究的建议，以及偏移误差（laterality errors）。目前其他应用还包括代码/登记检查、病理学/放射学自动随访。这些应用可以减少错误，提高护理质量和患者安全。

Kim预言，文本挖掘技术和搜索引擎将在不断的发展中变得越来越简便，比如图像结果逐一按时间轴呈现。的确，下一代工具可以嵌入直观功能，显示未检索的数据之间的联系，为临床研究和改进工作提供新的方向。（待续）