PICC在危重患者中的应用价值

张文静，罗金香，李进娥，蒋平，郭华

广州军区武汉总医院 门诊部，湖北武汉 430070

病情危重的患者，输液时间长、次数多，药品浓度高，以往常采取周围静脉穿刺，虽然操作简单，易于护理，但有难以长久保留，输入液体的渗透压也受到限制等缺陷。应用中心静脉导管（PICC）置管技术可较好地缓解患者因反复静脉穿刺造成的痛苦，能保护外周血管，而且不限制日常生活与运动，提高了输液时患者的舒适度，为危重患者的抢救赢得了宝贵时间。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组50例，男23例，女27例。其中，深昏迷15例，浅昏迷16例，神志模糊、躁动患者19例；年龄15～75岁，平均年龄45±3岁；穿刺静脉：贵要静脉40例，肘正中静脉8例，头静脉2例。

1.2 方法

采用美国BD公司生产的安全型4-5FrPICC导管，总长度为65 cm，根据个体及治疗需要预先进行裁剪。按照PICC使用指南，选择肘部静脉（贵要静脉，正中静脉或头静脉）用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3肋间的距离，常规消毒，铺洞巾后穿刺，插入导管，压穿刺部位止血并固定，用弹力绷带加压包扎。操作完毕后行X线摄片，以确定导管位于第3肋间。

2 结果

50例PICC置管患者，成功率100%，其中，导管留置期间穿刺部位出现渗血1例；静脉炎2例；导管意外脱落2例；局部感染2例；导管堵塞2例，无l例出现导管断裂和全身感染。本组患者留置导管最长时间为190d，最短为3d，平均置管时间61.0d。

3 讨论

（1）穿刺部位渗血l例，占2%。原因为血管选择及穿刺不当，穿刺部位过度活动；导入针型号过大，留置导管过细；有严重出血倾向及凝血机制障碍者；正在抗凝治疗的患者。应根据不同的治疗目的及血管情况，选择不同型号的导管，尽量选择细、小的导管穿刺。术后应用无菌纱布按压穿刺点5～10min，制动30～60min，必要时可用弹力绷带或沙袋压迫止血，避免过度活动。出血量多时，停服抗凝剂，可用止血剂。

（2）静脉炎2例，占4%。1例经及时处理后好转保留导管继续使用；1例脑出血的老年患者，本身血管条件差，在发生静脉炎5d后经治疗静脉仍呈条索状，局部肿硬经处理无好转后拔管。静脉炎重在预防，护理对策为：① 根据患者血管情况选择型号适宜的导管，对血管细及高血压患者尽量选择4F导管。不要选择患侧肢体置管。② 操作人员必须经过严格的培训，操作时彻底清洗手套上的滑石粉，消毒液待干后穿刺，送管动作要轻柔、匀速。导入鞘不可置入过深，以免增加血管内膜的损伤。③ 置管成功24h后每日输液前及临睡前做握拳动作20次，促进血液循环[1]。④ 穿刺点上方静脉每日热敷2次，每次20min，或用赛肤润对穿刺点至腋静脉之间的血管进行按摩，每次5～lOmin，3次/d。⑤ 导管末端未到达上腔静脉。导管尖端的液体水流方向最好是向心方向，所以左侧置管应右侧卧位，右侧置管应左侧卧位[2]。⑥ 当患者静脉出现红、痛、硬时，可用康惠尔透明贴贴于血管上，或用新鲜土豆片外敷血管。

（3）导管意外脱出2例，占4%。1例部分脱出，经修剪后导管位于锁骨下静脉抽到回血后继续使用；1例是患者意识由昏迷转入清醒后放松约束在夜间误拔管。对此护理上要注意：① 妥善固定导管。留在体外部分的导管呈弧形同定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，必要时缝合固定。② 更换敷料时向心性揭开敷料。③ 加强对躁动不安、意识障碍和有精神症状患者的约束和看护，可使其穿长袖衬衫扎紧袖口或用袜套保护套管，使患者无法触到。

（4）感染。局部感染l例，占2%。危重患者体质弱，免疫力低下，住院时间长，且由于导管异物的存在，细菌不宜被人体免疫系统清除，引起相关感染。另外，导管本身、操作时未严格执行无菌操作、营养液、导管插入部分与皮肤出口处的接触等也会引起。导管的输液接口经常被细菌污染，细菌留置导管的管腔内，不断繁殖并进入血液。据报道，在导管留置时间长于1周后，由于输液接口导致的血液相关感染占51%，这与不规范操作有很大关系[3-4]。通常用可来福输液接头或肝素帽来封闭导管末端，其表面细菌易寄居，因此，必须严格对接头进行消毒，并每周更换2次。如遇静脉输入高营养需24h 连续输液时，应每日更换输液接头。患者出现体温升高时，在排除其他因素后，应考虑有无导管相关性感染，必要时可拔除导管，做血培养鉴定，并加强抗感染治疗。并适应每天空气消毒，尤其是免疫力低下者。同时注意监测患者体温、血常规等感染指标。

（5）导管堵塞3例，占6%。其中，2例是因为患者意识障碍、躁动、肢体活动过度、气管切开吸痰引起患者咳嗽而致胸腹腔压力过高、血液回流至PICC导管所致；1例是因液体输完再输脂肪乳剂后冲管不彻底所致，均采用尿激酶2U+生理盐水2mL进行溶栓后导管通畅。导管堵塞的护理以预防为主：① 规范冲管。输液前、输液结束、输入脂肪乳剂、20%甘露醇后用l0mL生理盐水进行脉冲式冲管。经PICC导管采血后用20mL生理盐水冲管[5]。② 正压封管。可用可来福接头正压封管。③ 对于使用4F及4F以下PICC导管输液时可用输液泵，既可防止血液倒流，也可维持满意输液速度。④ 及时换液，防止回血堵管，当出现输液不畅时，及早分析原因并处理。

（6）PICC导管的局限性。PICC置管同时也存在一定的局限性，比如PICC导管最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求，相对于锁骨下静脉置管，中心静脉压的测量准确性降低[6]。输液速度受限，不适宜同时大量用药及临时血液透析等。其是一种开放式的输液系统，患者的生活受到一定程度的影响。

PICC导管在病区广泛应用于危重患者中，可作为输液、抽血、输血及化疗途径，有利于保护患者外周血管，减少反复穿刺给患者带来的痛苦。应重视置管后的护理，虽然PICC管在留置后感染发生率不是很高，但对患儿造成的痛苦以及对治疗造成的负面影响很大，应尽可能减少并发症对患者造成的危害，使PICC管能更好地用于危重患者的治疗。

[1]Harako ME,N guyue,Cohen AJ.Optiming the patient positioning forPICC line tip determination[J].Emerg Radiol,2004,l0(4):186-189.

[2]杨俊芹,魏一萍,王秀芳,等.PICC导管与静脉留置针在化疗中的应用比较[J].山东医药,2008,48(9):154-155.

[3]AbduUan BJ,Mohammad N,SangI,et al.Incidence of upper limb venousthrombosis associated with peripherally inserted central catheters(PiCC)[J].Br-Radiol,2005,78(931):596-600.

[4]Ngo A,Murphy S.A theory-based intervention toimprove nurses’knowl-edge,self-efficacy,and skilh to reduce PICC neclustien[J].Infus Nurs,2005,28(3):173-181.

[5]吕玉芳,周小番,王晓珍.半坐卧在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志,2009,10(20):1870-1872.

[6]袁宝玉,陈娟虹,林静君.PICC应用及并发症的防止[J].现代临床护理,2005,4(6):23-24.

[7]李杏崧,李绮慈,吕春梅,等.PICC置管对危重症患者中心静脉导管相关性血流感染的影响[J].现代医院,2010(10):88-90.