吸取事故教训确保病险水库除险加固工作成效

蔡跃波 ， 盛金保 ， 杨正华

（1.南京水利科学研究院，210029，南京；2.水利部大坝安全管理中心，210029，南京）

为深入贯彻落实2011年中央一号文件精神，国家还将全面加快小型水库除险加固步伐，继续巩固大中型病险水库除险加固成果，确保到“十二五”末全面完成5400座小（1）型、4.1万座小（2）型病险水库除险加固任务。无疑，今后一个时期，以小型水库为重点的病险水库除险加固工程建设将是一项数量更多、强度更大、建设周期更短的巨大工程。因此，分析总结病险水库除险加固工程事故经验与教训，给今后的病险水库除险加固工作以警示和启发，无疑具有重要意义。

一、病险水库除险加固事故典型案例剖析

1.新疆生产建设兵团八一水库溃决

新疆生产建设兵团八一水库位于新疆昌吉回族自治州米泉市境内，为引水注入式水库，总库容3500万m3。1999年鉴定为三类坝，随后进行除险加固，总投资4188万元。溃决失事时，除险加固工程尚未全部完成。

2004 年1 月 21 日 13∶30，水库管理人员发现新建泄洪闸下游左侧坝坡出现一个漏水塌洞，洞内有水流射出。接到险情报告后，有关方面奋力抢险，但因天气严寒，抢险条件恶劣，无法控制险情发展。22日凌晨，泄洪闸垮塌形成溃口，宽约40m。所幸及时紧急疏散了下游群众13800余人，未造成人员伤亡。

经水利部调查组事后调查分析，新建泄洪闸周围回填土挡水后发生渗透破坏，是导致八一水库溃决的直接原因。存在的主要问题包括：①违反基本建设程序，在新建泄洪闸未做分部工程验收的情况下，即拆除围堰，挡水投入使用。②新建泄洪闸防渗设计存在缺陷，底部开挖宽度小，两侧老坝体开挖边坡陡，箱涵出口未设反滤保护。③建设工期安排不合理，施工分包违反规定，无法保证泄洪闸周围回填土施工质量。

2.青海省英德尔水库溃决

英德尔水库位于青海省海西蒙古族藏族自治州都兰县境内，总库容100万m3，2002年6月实施包括溢洪道加固在内的除险加固工程，当年11月完工。2003年10月，除险加固工程通过竣工验收。

2005年4月27日，海西州乌兰县、都兰县交界处发生4.2级地震，震中距水库65km。4月28日3：30，水库管理人员发现溢洪道右侧漏水，并发现库内溢洪道左侧有漩涡，当时库水位3320.07 m，比正常蓄水位低0.84 m；4∶40 左右， 溢洪道右侧逐渐垮塌；5∶40左右，溢洪道右侧坝体已冲开约3m的缺口；6：20左右，溢洪道被全部冲垮，大坝溃口宽度超过20m。事故未造成人员伤亡。

水利部大坝安全管理中心经调查分析后认为，溢洪道与坝体接触部位存在脱空与裂缝是事故的起因，运行中库水位超过溢洪道底板高程后，脱空与裂缝部位产生接触渗漏破坏，管理上未及时发现；地震加剧了接触冲刷的发展，最终导致溢洪道垮塌溃坝。存在的主要问题包括：①设计审查把关不严，对除险加固设计方案及变更中存在的明显缺陷没有引起足够重视。②施工没有严格按设计要求开挖回填，监理与验收把关不严。③水库日常管理巡视检查不到位，未及时发现事故征兆。

3.甘肃省小海子水库溃决

小海子水库位于甘肃省张掖市高台县境内，总库容1048.1万m3，2002年2月开始除险加固工程建设，总投资2275万元，2004年10月完工，2004年12月初步验收，随后投入正常使用。

2007年4月19日，天气晴好，约11∶45，水库附近村民发现坝下排水沟中有水柱射出，很短时间后，大坝溃决，溃口宽约41.5 m。溃坝没有造成人员伤亡，直接经济损失179.84万元。

水利部调查组调查分析后认为，水库溃决前未发生地震、暴雨等自然灾害，事故由非自然因素造成的坝基渗流破坏所致。根本原因是坝后排水沟底部黏土层缺失、坝前天然铺盖缺陷处理不当，致使坝基不能满足渗透稳定要求。存在的主要问题包括：①除险加固前期工作存在严重缺陷。地质勘察不规范，初步设计未对坝后排水沟提出处理措施，坝前铺盖设计不当。②项目法人未正确履行建设管理职责。改动坝线未履行报批程序，坝后排水沟处理不当，坝前铺盖处理指定无专业资质施工队伍。③水库运行管理单位日常巡视检查不到位。对背水坡与坝趾渗流情况未引起重视，错失了消除险情的最佳时机。④当地政府越权抬高水库蓄水位运行，增加了大坝渗流的不利荷载。

4.内蒙古自治区岗岗水库溃决

岗岗水库位于内蒙古自治区通辽市奈曼旗境内，总库容1030万m3，2006年3月开始除险加固。

2007年7月10—11日，库区降雨 24 mm。10日 24∶00左右，施工单位与水库管理人员巡查均未发现库内有水。11日4∶23，施工单位人员发现新建泄洪排沙洞附近排水棱体上边冒水，立即报告。10分钟后，新建泄洪排沙洞左侧大坝已断裂2～3 m，洞身末端底板悬空，水流从底板下和左边墙外侧流出；5∶00左右，洞身段、闸室段倾斜，坝前混凝土护坡板塌陷。事故未造成人员伤亡。

水利部调查组调查分析后认为，新建泄洪排沙洞垮塌事故是由混凝土建筑物与坝体及基础填筑土之间的接触渗流引发冲刷破坏，致使建筑物基础淘空而垮塌，属典型接触渗透破坏。存在的主要问题包括：①地质勘察工作量不足，未查明新建泄洪排沙洞基础工程地质条件，设计方案存在严重缺陷，是造成溃决的主要原因。②泄洪排沙洞与坝体接合部回填土施工不满足规范要求，刷浆未采用浓黏土泥浆，回填土料未采用高塑性土料，在不均匀沉降等因素作用下，极易开裂，形成渗流捷径。③项目法人和监理未征得设计同意，变更设计内容，降低了泄洪排沙洞进口翼墙后回填土的厚度，增大了渗流破坏的风险。④除险加固初步设计审批把关不严，在没有组织技术审查情况下，同意在原河床位置新建泄洪排沙洞。

5.吉林省大河水库溃决

大河水库位于吉林省桦甸市常山镇，总库容400万m3，2010年6月完成除险加固工程建设，总投资288万元。

2010年7月27日开始，桦甸市持续暴雨，大河水库于7月28日因洪水漫顶溃决。

根据初步掌握的资料，大河水库溃决并造成重大生命损失的主要原因是疏于管理和应急处置不当，具体体现在如下两方面：①水库管理人员思想麻痹，未严格执行防汛值班与巡查制度，没能及时发现库水位持续上涨，造成闸门因门顶溢流无法开启。②当地政府和水利局在3∶00接到险情报告，未能采取有效应急处置措施，6∶00才通知村民撤离，贻误了人员撤离良机。

6.广西壮族自治区卡马水库出险

卡马水库位于广西河池市罗城仫佬族自治县境内，总库容930万m3，2008年9月开始除险加固。2009年6月24日，受强降雨影响，大坝导流洞进口堵体被击穿；7月3日，导流洞出口边坡坍塌，并引起上部坝体滑坡，出现严重险情，举国关注。虽经应急处理，险情得到了有效控制，但造成重大经济损失。

水利部大坝安全管理中心经调查分析后认为，卡马水库出险原因：一是出现强降雨等极端不利天气；二是2008年11月因施工需要开启的原无压导流洞为浆砌石结构，长期停用，老化破损严重，2009年5月导流洞临时封堵后，因库水位暴涨堵体被击穿；三是导流洞出口边坡因冲刷坍塌，巨石瞬间堵塞导流洞，产生水击气曝振动，导致导流洞上部坝体滑坡。存在的主要问题包括：①除险加固前期工作深度不足，未发现坝体内存在报废的原施工导流洞。②设计和施工组织不当，在未经充分论证和查清原导流洞结构形式情况下，即盲目开启此洞，且堵体设计与施工不满足安全性要求。

7.青海省温泉水库出险

温泉水库位于青海省格尔木市， 总库容 2.55亿m3，2002年 5月开始除险加固，当年10月完工。由于建设资金不足，扩建原溢洪道、左坝肩防渗处理、大坝上游增设黏土铺盖等加固措施最终未得以实施。

2010年6月，格尔木河提前进入主汛期，水库上游连续降雨，致使温泉水库入库洪峰流量及库水位均创历史纪录。7月 10日 6∶00，库水位达3957.87 m，超设计洪水位0.55 m，距校核洪水位仅0.23 m，排水体下游出现多个渗水翻沙点，防洪形势异常严峻，水利部和国家防总高度重视，当地政府在温泉水库现场成立了抗洪抢险现场指挥部，通过修建应急溢洪道并应急建设下游压镇平台和排水沟，险情得以缓解和控制，但20余天的抢险工作耗费了大量的人力和财力。

经事后分析，温泉水库遭遇洪水约300年一遇，之所以出现严重险情，主要由于除险加固工程建设资金不足，大坝安全鉴定揭示的工程安全隐患没有得到彻底处理，工程并未真正除险。

8.其他事故案例

（1）安徽省王洼水库主坝滑坡

王洼水库位于安徽省滁州市全椒县境内，总库容345万m3，2008年10月开始除险加固。12月25日，主坝坝顶下游坝肩出现纵向裂缝并迅速发展导致滑坡。经调查分析，因施工需要放空水库致使库水位大幅度降落，以及高压喷灌使坝体含水率大幅度增大，降低了土体强度，这是王洼水库主坝滑坡的主要原因，与建设管理不到位、施工组织不当均有关联。

（2）海南省博冯水库溃坝

博冯水库是海南省万宁市的一座小（1）型水库，2009年3月27日，因除险加固过程中违规施工，造成坝体决口，冲断东线高速公路，属于典型的人为事故，建设管理与施工承担主要责任。

（3）广西壮族自治区赤水水库主坝裂缝

赤水水库位于广西岑溪市岑城镇，总库容1115万m3，2008年11月开始除险加固。2009年5月11日，施工单位在解救被卡埋的抓斗时，发现坝顶和上游坡出现多条纵向裂缝。水利部专家组经调查分析后认为：施工单位缺乏超过50m深的塑性混凝土防渗墙施工经验，被卡埋抓斗解救方案不当，是造成裂缝的主要原因；施工单位承担主要责任，建设管理不到位也有关系。

二、认识与思考

1.加大安全鉴定、除险加固初步设计等前期工作投入力度，提高前期工作质量

事故案例大多存在明显设计缺陷，固然与设计人员的专业素质与认识水平低有关，与前期工作经费投入不足也有极大关系。小型病险水库为“三无”工程或“三边”工程，原勘测设计、施工及运行管理等基础资料匮乏，如果不补充必要的地勘工作，工程地质、坝体结构与施工质量缺陷就无法查清楚，也就无法全面准确地分析判断大坝存在的病险与安全隐患，致使除险加固设计缺乏科学依据，难以提出完善合理的加固方案。

2.认真把好除险加固设计的技术审查、审批关，特别重视对隐蔽工程与穿坝建筑物防渗加固方案的技术审查

多起溃坝案例的防渗加固设计方案均存在明显缺陷，但设计审查、审批均没有提出疑义，没有发挥应有的把关作用。由于病险水库除险加固任务重、时间紧、行政干预多，设计审查、审批容易走过场。设计审查、审批人员必须加强学习，提高认识，同时也需要加强对审查与审批单位的监督，严格责任追究制度。

3.加强技术培训与交流，提高设计人员与水库管理人员的业务素质与技术水平，确保除险加固工程设计质量，巩固除险加固成果与保障工程安全运行

病险水库除险加固工程事故案例多发生在技术、管理水平相对落后的西部地区，说明与设计和水库管理人员的业务素质及管理水平有一定关系。

英德尔、小海子、岗岗等3座水库设计环节上的问题应推首位，主要与设计人员专业知识、工程经验及认识水平局限性有关。地勘工作量和深度不足与设计人员对该项工作重要性的认识程度有很大关系；认识不到库水位大幅度降落是土石坝上游坡不利工况，对穿坝建筑物的防渗处理设计普遍重视不够，则与专业知识和工程经验不足有关。

小海子水库2005年蓄水后，坝后即出现异常渗流现象，相信水库管理人员在长达2年多的时间内一定有所察觉，但并未认识到这是工程险情征兆，从而一直未采取抢险措施。

4.加强除险加固工程建设管理，合理安排工期，杜绝盲目施工和人为事故

经济社会快速发展过程中，各项水利建设与管理任务也在快速增长，水利工程设计、施工、管理等单位任务繁重，一定程度上造成了工程建设管理人力资源不足，特别是训练有素的专业人员缺乏；加上病险水库除险加固工程时间紧、任务重，各阶段工作存在一些缺陷难以完全避免。所有事故案例普遍存在建设管理不到位的现象，出现抢工期、盲目施工、人为事故等问题，由此埋下新的安全隐患也就成为可能。

5.严格执行基本建设程序，足额筹措配套资金，认真把好各个阶段验收关，确保除险加固工程按设计要求保质保量完工

八一水库新建泄洪闸在投入正常使用前，如果进行分部工程验收和蓄水前验收，也许可以发现463.40m高程以上回填土质量差的缺陷。英德尔、小海子水库均通过了工程验收；温泉水库由于建设资金不足，大坝安全鉴定揭示的工程安全隐患没有得到彻底处理，但仍能通过验收，反映验收环节的把关作用还有待加强。

6.加强除险加固工程建设期与蓄水初期的巡视检查工作，及时发现事故征兆和采取抢险措施，避免或延缓溃坝事故的发生，确保下游群众生命安全

一般洪水漫顶和渗透破坏事故，均有一段逐步发展的过程，如发现及时并能采取措施抢险，像八一、英德尔、小海子、大河水库那样的溃坝事故是完全可以避免的。由于在溃坝前的一定时间内发现了事故征兆（既有水库管理人员发现的，也有附近村民发现的），及时通知下游群众转移，均未造成人员伤亡。

7.充分认识病险水库除险加固过程中可能存在的风险，科学规避风险

与新建工程不同，病险水库除险加固工程的技术复杂性很强：一是填土压实度不足或不均匀性等很多质量缺陷很难通过加固进行消除；二是除险加固工程大多为隐蔽工程，施工难度大，对老工程有扰动作用；三是除险加固工程完全套用新建工程的设计规范可能并不合适；四是由于不易对工程问题认清、认全、认准，难以保证设计与施工方案的科学性、针对性、合理性，当施工过程中遭遇突发洪水、调度不当、管理混乱等情况时更易发生不测。

8.必须始终将大坝安全放在水库运行管理工作的首要位置，做好应急预案，常备不懈

所有事故案例水库加固前病险严重，但由于实行大坝安全行政首长负责制，管理者认识到病险存在，思想上重视，控制水位运行，在长期运行中大坝并没有溃决。除险加固后，安全状况总体上改善了，很多在没有遭遇特大洪水、强烈地震等极端条件下，反而溃坝了。除了加固工程本身存在质量缺陷外，管理者认为除险加固可以高枕无忧了，从而思想上麻痹、管理上疏忽，这是溃坝的主要原因。

三、结 语

“前事不忘，后事之师”。回顾病险水库除险加固工程事故，教训固然深刻，经验弥足珍贵，切实在教训中寻求启发，发挥事故的警示作用，为后续的病险水库除险加固乃至整个水利建设与管理工作提供有益参考，则是补救和挽回事故损失的最好方法。

病险水库除险加固是一个复杂的系统工程，事故均不是由单一原因造成的，相关部门应当从中吸取经验教训，做到警钟长鸣、时刻防范，从安全鉴定、初步设计与审查、施工质量控制、验收、运行管理等各个环节切实有效地改进工作，则是保障后续除险加固项目建设成效、保障大坝安全的良策。

与大中型病险水库相比，小型病险水库更加面广量大，资料更加缺乏，工作基础更差，建设管理队伍能力更为不足。切不可轻视小型水库除险加固的复杂性，要以更加谨慎的态度做好“十二五”期间小型水库除险加固工作。

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