64排螺旋CT对冠心病患者钙化病变的诊断评价

陈桂芬 杜慧峰 王冬梅 刘蓉昕 刘 晔 李全亮 孟繁宇

(吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

多排螺旋CT成像技术的不断进步使其在冠心病无创诊断方面的作用日渐重要。伴随着64排螺旋CT的普及，其在成像和诊断中所面临的问题，特别是钙化病变对多排CT冠状动脉成像狭窄准确性判断的影响问题越来越为人们所关注。本文通过对有明显钙化血管段的冠状动脉血管成像(CTA)影像结果进行诊断试验评价(以冠脉造影为金标准)，从而明确钙化病变对多排CT冠状动脉成像狭窄准确性判断的影响，及CTA评估钙化冠脉管腔狭窄程度的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年10月至2009年10月在我科住院，住院期间同时进行了冠脉造影(CPG)及64排螺旋CT的CTA检查，并且CTA显示有明显冠脉钙化的患者共28例，平均年龄72岁;其中男性23例(81%)，女性5例(19%)。

1.2 方法

1.2.1 扫描前准备 患者检查当日(或检查前4 h)需空腹，进行碘过敏试验。扫描前安静休息，测心率应在60次/min左右，且心律整齐。若心率＞70次/min，则在扫描前1 h口服美托洛尔(倍他乐克)25 mg。

1.2.2 检查方法 患者取仰卧位，双臂上举过头，以减少伪影。连接心电监护，确认基线平稳、R波清晰、心率平稳。以410 ml/s流速注入生理盐水，确认静脉通路通畅，无渗漏。先以610 ml/s流速注入欧乃派克(omnipaque 350)20 ml，以测定最佳的延迟扫描时间点。扫描起止平面上至气管隆突下10 mm，下至心尖下10～15 mm。注入对比剂欧乃派克(omnipaque 350)的流速为 610 ml/s，总量 70～80 ml，继而注入40 ml 0.9%生理盐水。

1.2.3 图像处理 采用回顾性心电门控技术，以R-R的75%或选择最佳时相进行重建，重建层厚为0.625 mm。三维重建方法为曲面重建 (curvedplanner reformation，CPR)和三维容积再现(volumerendering，VR)。

1.2.4 血管造影检查 针对研究对象的检查结果分类。将28例研究对象的左主干、前降支、回旋支、右冠脉共112支血管按左主干，前降支近、中、远段，回旋支近、中、远段，右冠近、中、远段共分为280个考察血管段，结合CAG及冠脉CTA结果，选出有钙化病变的血管段共112段，无钙化病变的血管段168段，分为两组。以CAG结果为考察金标准，考察血管腔狭窄程度。狭窄程度≥50%为阳性，狭窄程度＜50%为阴性。

1.3 统计学分析 使用SPSS11.5统计软件，分别对钙化组血管段及非钙化组血管段的冠脉CTA结果进行诊断试验的评价。分析方法为Crosstabs。

2 结果

2.1 钙化组与非钙化组血管段64排螺旋CT冠脉CTA与CAG结果对比分析 钙化组112段血管段CTA、CAG共阳性74段，共阴性10段，仅CTA阳性26段，仅CAG阳性2段。非钙化组168段血管段中CTA、CAG共阳性43段，共阴性114段，仅CTA阳性9段，仅CAG阳性2段。

2.2 分别对上述两组结果进行诊断试验的评价 (1)钙化组血管段敏感性(Sn)97.4%，特异性(Sp)27.8%，阳性预测值(+PV)74%，阴性预测值(-PV)83.3%。(2)无钙化组血管段敏感性(Sn)95.6%，特异性(Sp)92.7%，阳性预测值(+PV)82.7%，阴性预测值(-PV)98.3%。

3 讨论

我国冠心病发病率在不断增加，年死亡率已达244/10万(城市)和193/10万(农村)，成为死亡的第一病因。有创的CAG是冠心病诊断的“金标准”。虽然随着设备、导管器材及造影技术的提高，造影并发症、死亡率明显降低，但其毕竟是一项有创性的检查，而且CAG阴性的比例也很高，所以找到切实可行的无创检查方法对合理利用医疗资源、减少患者负担非常重要〔1，2〕。

近年来，随着计算机三维重建技术的发展，CT冠状动脉成像有了突破性进展。64排多螺旋CT(64 MDCT)在无创血管造影方面已向前迈出了重要的一步。已有多个研究中心的研究证明，64 MDCT的冠状动脉成像与选择性CAG比较有很高的阴性预测值和阳性预测值。作为冠心病的诊断方法，可以在很大程度上取代CAG。此外它还具有无创安全、简便廉价和无需住院等优势。综合多个国外的64 MDCT冠状动脉成像与选择性CAG对照的研究结果分析〔3～11〕:若以血管节段数作为评估对象，64 MDCT诊断冠心病的敏感性为64% ～99%，特异性为94% ～98%，阳性预测值为56% ～89%，阴性预测值为93% ～100%;若以血管支数作为评估对象，敏感性为87% ～97%，特异性为92% ～96%，阳性预测值为64% ～94%，阴性预测值为96%～99%;若以患者人数作为评估对象，敏感性为88% ～100%，特异性为75% ～100%，阳性预测值为83% ～100%，阴性预测值为82%～100%。

然而几乎所有MDCT关于冠状动脉成像的国内外研究都表明，钙化是影响MDCT对冠状动脉成像判断准确性的主要原因之一。Rubinshtein等〔12〕的一组100例患者的对照研究中有29例因存在严重的钙化而无法进行评价。Cademartiri等〔13〕利用16 MDCT对100例疑有冠心病的患者进行了冠状动脉CTA与CAG的对照分析，全部患者总的冠状动脉钙化积分为294±604，低钙化积分组平均12±15，高钙化积分组平均575±758(P＜0.01)，低钙化积分组对狭窄段识别的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为89.7%、97.6%、83.6%和98.6%;而高钙化积分组的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为93.3%、92.8%、75.4%和98.3%。两组差异有统计学意义。因此认为即使存在高的钙化积分，MDCT的分析结果也不会明显降低整体的诊断精度。

本研究观察到:①64排螺旋CT完全可以作为无创的筛查冠心病的手段，其各项诊断试验评价均表明此方法是可行的、可取的，尤其64排螺旋CT冠脉 CTA的阴性预测值可达98.3%，如此精准的冠心病排查能力使得其在冠心病无创筛查方面不可替代。②钙化病变明显干扰了64排螺旋CT诊断冠脉管腔狭窄程度和斑块性质的准确性和特异性。因此，钙化不仅会明显降低64排螺旋CT冠脉CTA诊断斑块的特异性，而且会使冠心病的误诊率明显提高，故对钙化血管狭窄程度的评价方面，64排螺旋CT冠脉CTA还有待进一步完善。

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