16例老年脑梗死患者的药学监护

何小群（广西右江民族医学院附属医院药剂科，百色市 533000）

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。好发者为50岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史，以及吸烟饮酒等不良嗜好。根据脑梗死发病机制和临床表现，分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。动脉粥样硬化是脑血栓形成基本病因，高血压、糖尿病、高血脂均可加速动脉粥样硬化的病程[1]。其中高血压是最重要的脑血管病的危险因素，因此，合理控制血压是预防脑梗死再发和脑梗死预后的重要因素。2010年1－6月，笔者对我院16例老年脑梗死患者实施药学监护，旨在优化治疗方案，尽量避免可能存在或潜在的药物相互作用，协助临床医师，确保患者用药安全。现将药学监护体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例，男8例，女8例，年龄均大于60岁，平均年龄63岁，入院诊断脑梗死，既往均有高血压病史。

1.2 结果

本组16例平均住院时间18 d，发生不良反应8例，经治疗均好转出院，无死亡。

2 主要治疗经过和药学监护

患者入院后给予清除氧自由基、抗血小板聚集、营养神经等药物治疗。

2.1 药学监护点1：甘露醇的合理应用

脑梗死治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗并发症。甘露醇分子为多醇糖、由于有较高的水溶性，难以透过毛细血管壁而提高血液的胶体渗透压，产生强大的脱水、利尿作用，用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压等，防止脑疝。按体重0.25～2 g·kg－1，配制15%～25%的浓度于30～60 min内静脉滴注。当患者衰弱时，剂量应减小至0.5 g·kg－1。

老年人肝肾功能减退，容易发生药品不良反应，使用甘露醇时，应严格根据体重计算剂量，并观察肾功的变化情况，一旦发生肾损害应迅速停药及作对症处理。如出现急性肾功能衰竭，应进行透析处理，应用扩张肾血管的药物，如多巴胺和酚妥拉明[1]。药学监护过程中，有1名老年患者静脉滴注甘露醇后出现肾功损害，及时停用甘露醇后肾功能好转。

老年脑梗死患者不同程度伴有肢体麻木、乏力、语言障碍、偏瘫等，因此临床对老年脑梗死患者静脉滴注甘露醇应注意以下几点：（1）输注20%甘露醇的速度不宜过快，一般以10 mL·min－1为宜。（2）静脉滴注甘露醇的剂量不宜过大。（3）应用甘露醇的过程中应适当补水和电解质，及时监测电解质、肾功能。（4）若出现少尿、无尿或血尿及肾功能损害，应及时停用甘露醇。

2.2 药学监护点2：中药注射剂的合理应用

中药注射液从增加脑血流量、清除氧自由基、抗血栓形成、保护脑细胞等方面对脑梗死的治疗起到了重要的作用，有明显的临床效果。

许多医师仅按现代药理研究的结论来运用中药注射液治疗脑梗死[2]，未能对脑梗死进行正确的中医辨证，不管何种中医证型，不加科学区分而用同一种中药注射液治疗，造成临床药品资源的大量浪费。

临床医师应根据不同中药的性味归经选用对症的活血化瘀中药注射液。气虚血瘀型以黄芪注射液和血塞通冻干粉，风痰瘀阻型以天麻素注射液和川芎嗪注射液，热毒瘀阻型以清开灵冻干粉和丹参冻干粉治疗[2]。

使用中药注射剂，应严格遵循《中药注射剂临床使用基本原则》，临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。老年人脑梗死患者常因言语不清，不能及时表达自身不适。用药过程中应动态观察老年患者的意识、情绪变化、生命体征，皮肤黏膜及肢体活动情况等，特别是开始30 min。发现异常，立即停药，并采用积极救治措施。

2.3 药学监护点3：脑梗死合并肺部感染的药物治疗

肺部感染是脑梗死患者的常见并发症，是脑梗死急性期死亡的主要原因之一。肺部感染的治疗最好能参照细菌培养和药敏结果。

在监护过程，1名气切术后的脑梗死患者，并发肺部感染，临床药师建议使用哌拉西林/他唑巴坦＋阿奇霉素注射液，先静脉滴注哌拉西林/他唑巴坦，约2 h后，再静脉滴注阿奇霉素注射液。用药6 d后，患者病情好转。对于有气管插管，合并肺部感染的脑梗死患者，长期使用抗菌药物疗效不佳时，应考虑形成细菌生物被膜的可能，可联用大环内酯类药以破坏生物被膜。

由于老年人生理功能减退，使用大环内酯类药时，要注意监测肝肾功能，并掌握最佳剂量。有人建议65岁以上的患者，用药按成人量减10%；75岁以上的患者，用药按成人量减20%；85岁以上的患者，用药按成人量减30%[3]。对于年龄较大、体重较轻、体质较差、肝功损坏害的老年脑梗死患者，用药应从小剂量开始，即开始按成年人的1/5～1/3用药，逐渐调整到有效剂量。

2.4 药学监护点4：降压药的合理使用

患脑梗死的患者约有2/3是有高血压病史的，所以有效和持久地控制高血压对预防脑梗死具有重要意义。

监护过程中，1名脑梗死合并高血压的患者，口服硝苯地平缓释片后，血压仍不能很好控制。临床药师与医师交流后，建议小剂量联合用药。患者对硝苯地平有较好反应，但血压未能达到目标，可以通过联合硝苯地平＋缬沙坦用药，最大程度地降低血压。患者联合用药后，血压能控制到正常范围。

对于既往高血压病史的老年脑梗死患者，入院后单一用药降压效果不佳时，可考虑小剂量联合用药。药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量，可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第1个药物剂量或加用第2个药物[4]。

2.5 药学监护点5：依达拉奉的合理使用

依达拉奉是一种脑保护剂（自由基清除剂），因有加重急性肾功能不全或肾功能衰竭而致死的病例，因此老年脑梗塞患者在本品给药过程中应进行多次肾功能检测，同时在给药结束后继续密切观察；出现肾功能下降的表现或少尿等症状的情况下，应立即停止给药，并进行适当处理。

依达拉奉药品说明书中明确提到此药合用哌拉西林、头孢唑林和头孢替安可出现肾衰竭加重现象。老年患者肾功能减退，应避免依达拉奉与哌拉西林、头孢唑林和头孢替安合用，可选用头孢哌酮/舒巴坦，该药通过肝肾双通道排泄，可减轻肾脏负担，与依达拉奉合用未见有不良反应报道，安全性较高[5]。

2.6 药学监护点6：出院指导

出院带药是住院治疗和院外治疗的过渡环节，在住院期间，用药处于医务人员的管理之下，依从性容易保证。出院时，尽管患者病情已稳定，但治疗仍需衔接，如出院后不能坚持用药，可能导致住院期间的治疗前功尽弃[6]。为此，有必要对出院的老年脑梗死患者及家属进行用药教育。

老年脑梗死患者出院后大部分还需院外继续药物治疗。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，对于院外继续服用阿司匹林的老年脑梗死患者，临床药师应主动与患者及家属交流，让患者及家属掌握阿司匹林的作用、疗程及服用注意事项，可增加患者用药依从性。神经科临床也常应用维生素B1、维生素B6和甲钴胺等营养神经的药物，但一些老年患者容易发生漏服，临床药师应提高患者对此类药物知识的认知比例。缓控释制剂在神经科应用较多，其用法和普通片有所不同，对患者进行肠溶、缓控释制剂不可掰开、咀嚼服用等方面的用药教育，使该患者掌握缓控释制剂正确用法。如硝苯地平缓释片不能掰开或嚼碎服用，因为在其制剂工艺具有特殊结构，若掰开或嚼碎后服用，将破坏上述特殊结构，失去延缓药品释放的价值。

对出院的老年脑梗死患者及患者家属，进行出院用药指导，能提高患者院外治疗的依从性，提高药物疗效。

3 讨论

脑梗死的发病以老年人居多。患脑梗死病对任何人都是一种很强的心理压力，特别是老年人机体的各种功能减退，其临床表现为瘫痪、失语、意识和智力障碍等，自然会产生一定的心理反应，应加强对老年脑梗死患者的用药监护。临床药师在药学监护过程，要充分考虑老年脑梗死患者的生理及病理特点，关注药物的合理使用，并向患者及家属详细讲解药物的应用方法、注意事项、不良反应的预防及治疗策略等，指导患者正确应用药物，消除患者对药物治疗的疑虑，提高用药依从性。

[1] 蔡少敏，甘露醇对肾损害30例临床分析[J].中原医刊，2005，32（2）：7.

[2] 董 婷，杨文明，汪美霞，等.辨证使用中药注射液治疗急性脑梗死72例疗效及经济学评价[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（7）：44.

[3] 高锦萍.指导老年人合理用药[J].中国医药指南，2008，15（6）：155.

[4] 凌 云.老年高血压患者降压药物的合理使用[J].工企医刊，2010，23（1）：73.

[5] 欧 扬，王兆云，夏 文，等.对1例脑出血患者的药学监护[J].中国药物应用与监测，2010，7（2）：114.

[6] 安慧艳，刘 芳，王攀峰，等.药师开展出院用药指导对提高神经科患者依从性的作用[J].中国临床药学杂志，2009，18（5）：289.