酪氨酸激酶抑制剂初始治疗慢性粒细胞白血病的研究进展Δ

安鸿志，林晓贞，房佰俊（.河南省肿瘤医院药剂科，郑州市450008；.河南省肿瘤医院血液科，郑州市450008）

慢性粒细胞白血病（Chronic myeloid leukemia，CML）是费城染色体阳性（Ph+）的骨髓恶性增殖性疾病，其基础为t（9；22）（q34；q11）染色体易位，形成断裂点簇集区（Breakpoint cluster region，BCR）-艾贝尔逊白血病病毒（Abelson leukemia virus，ABL）融合基因，BCR-ABL融合基因编码的BCR-ABL蛋白具有增高的酪氨酸激酶活性，进而激活细胞中多条信息传导途径，最终导致造血干细胞转化为异常增生的白血病细胞。目前用于临床治疗CML的酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）有伊马替尼（Imatinib，IM）、达沙替尼（Dasatinib）和尼罗替尼（Nilotinib），已经进入临床试验阶段的有伯舒替尼（Bosutinib）和Ponatinib。其中IM是由计算机设计针对BCR-ABL蛋白的TKI，通过占据BCR-ABL蛋白的三磷酸腺苷（ATP）结合位点抑制其自身磷酸化和底物磷酸化，使Ph+细胞的增生受抑制或者凋亡。IM是第1个用于临床治疗恶性肿瘤的细胞信号传导抑制剂，被称为第1代TKI。在干扰素和IM（代号：STI571）对比的国际化、随机、Ⅲ期临床试验（IRIS）研究中，IM 400 mg·d－1作为标准方案取代干扰素-α和阿糖胞苷成为慢性粒细胞白血病慢性期（CML in chronic phase，CML-CP）患者的一线治疗方案，进而从根本上改善CML患者的结局，使得CML成为一种慢性可控性疾病。它的问世使得肿瘤治疗真正进入了分子靶向时代。IRIS研究的跟踪随访也证实了IM的有效性和安全性[1，2]，但治疗过程中大约有15%～35%的患者因疗效欠佳或IM不耐受从而需要增加剂量或者更换治疗方案[1，2]。第2代TKI包括达沙替尼、尼罗替尼和伯舒替尼，其中达沙替尼和尼罗替尼对野生型BCR-ABL激酶的抑制作用分别较IM增加325倍和20倍[3]，二者分别于2006年和2007年由美国食品与药物管理局（FDA）批准用于IM治疗不耐受或耐药的CML患者，对于IM治疗失败的患者仍显示一定临床疗效并具有较好的耐受性，但用于一线治疗CML-CP是否能提高患者的长期生存获益，尚需要进一步的临床研究。现本文重点讨论IM、达沙替尼和尼罗替尼一线治疗CML-CP的疗效和耐受性。

1 IM标准方案疗效不佳的原因

临床应用IM 400 mg·d－1细胞遗传学缓解不理想的可能原因有：（1）BCR-ABL激酶域点突变和BCR-ABL激酶活性增强，二者是引起IM耐药的最常见原因。TKI的疗效与激酶域的突变类型有一定关系。体外试验[3～5]显示BCR-ABL激酶ATP结合区内T315I点突变和P环（P-loop）内Y253F/H、E255V点突变的BCR-ABL阳性细胞株，具有较高水平的IM耐药性。与IM相比，达沙替尼和尼罗替尼呈现出较低的耐药突变的可能性。达沙替尼筛选出T315I和F317L/V突变细胞，尼罗替尼筛选出Y253H、E255K/V、T315I和F359L/V突变细胞[6，7]。（2）非BCR-ABL依赖性代偿信号转导途径激活。研究[8，9]显示，达沙替尼和尼罗替尼不仅对BCR-ABL激酶的抑制作用较IM增加数10倍，而且可以降低由于有机阳离子转运蛋白1（OCT1）表达减少或非受体型酪氨酸激酶src家族介导的耐药的可能性。（3）药物转运蛋白高表达或OCT1活性减弱[4]。（4）CML干细胞的天然耐药或耐药CML细胞亚克隆筛选[6，7]。（5）个体差异导致IM药动学改变[10]或用药依从性不足，导致IM血浆浓度偏低，未能有效抑制BCR-ABL激酶活性。

太多的研究关注于根据BCR-ABL激酶域突变类型选择不同类型的TKI，但是IM疗效不佳可能同时有多种机制参与，不仅要考虑突变类型及激酶活性等，也要考虑患者的个体差异所致血药浓度较低或CML细胞药物转运蛋白高表达等因素；在IRIS研究（n＝351）中监测IM用药29 d的IM血浆稳态谷浓度（IM-cmin）为（979±530）ng·mL－1（153～3 910 ng·mL－1），其活性代谢产物CGP74588为（242±106）ng·mL－1，提示IM血浆浓度个体差异较大，或可考虑通过监测IM血药浓度实现个体化给药[10]。

2 高剂量IM用于CML-CP的一线治疗

基于对IM剂量依赖性点突变、BCR-ABL激酶活性增强或IM400 mg·d－1部分患者血药浓度偏低的考虑，为获得更早的完全细胞遗传学缓解（CCyR）、主要分子学缓解（MMoR）及更高的缓解率，临床研究者尝试增加IM初始剂量以提高疗效。有研究[11]对114例CML-CP初始治疗患者采用IM 400 mg，每日2次进行治疗（治疗组），2年累积CCyR率为90%，MMoR率为63%，其治疗组疗效显著优于历史对照组（历史对照组即说明该试验为单组试验，对照采用的以前类似试验的对照组），但骨髓抑制发生率也高于对照组；800 mg·d－1的剂量耐受性较好，66%患者在12个月时仍可维持800 mg·d－1的日剂量。RIGHT试验[12]和Castagnetti等[13]进行的2项IM 800 mg·d－1的Ⅱ期单组临床试验，其疗效明显优于IRIS试验同期的研究结果，药物不良事件（AEs，包括药品不良反应）有轻微增加[1]。上述结果提示高剂量IM可提高和加快疗效，但观察时间尚短，病例数不多。一项IM 400 mg，每日2次（800 mg·d－1组）对比IM 400 mg，每日1次（400 mg·d－1组）的随机、Ⅱ期临床试验研究[14]，入选确诊＜6个月、未接受过治疗或仅接受过羟基脲治疗、Sokal评分高危的CML-CP患者（n＝216）。结果显示800 mg·d－1组与400 mg·d－1组12个月CCyR率分别为64%和58%（12个月未达CCyR者是疗效欠佳的标志），12个月MMoR率分别为49%和41%，2组比较无显著性差异，3、6个月CCyR率均无显著性差异，随访48个月，总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、无失败生存期（FFS）和无事件生存期（EFS）均无显著性差异。800 mg·d－1组累积失访率和因AEs退出治疗率略高于400 mg·d－1组；研究结果并不支持高危CML-CP患者采用800 mg·d－1方案作为一线治疗方案，但是亚组（在800 mg·d－1组内再进一步细化分组，分析亚组间的差异）分析显示，获得全程IM日剂量800 mg的患者组和获得日剂量700～799 mg的患者组，12个月CCyR率分别为96%和86%，明显高于800 mg·d－1组总的CCyR率64%，说明真正获得高剂量IM治疗的患者CCyR率较高，提示高剂量组失访率和因AEs退出治疗率较高抵消了高剂量IM给药带来的正面效应。

一项针对新诊断的CML-CP患者进行的随机、Ⅲ期临床研究[15]（TOPS）中，IM 800 mg·d－1组与400 mg·d－1组相比，3～4级AEs发生率800 mg·d－1组明显高于400 mg·d－1组，发生率最高的3～4级AEs有骨髓抑制、潮红、关节痛、胃肠道反应；最常见生化异常为低血磷，2组发生率相近；IM耐受性较好，800 mg·d－1组因AEs中断IM治疗的比例高于400 mg·d－1组。至观察终点时，800 mg·d－1组的平均日剂量为662 mg，400 mg·d－1组的平均日剂量为388.4 mg；800 mg·d－1组与400 mg·d－1组12个月MMoR率接近（46%和40%，P＝0.203 5），12个月CCyR率接近（70%和66%，P＝0.347 0）；800 mg·d－1组获得MMoR和CCyR较早，CCyR率在3、6个月均明显高于400 mg·d－1组；Sokal评分高危患者800 mg·d－1组MMoR率高于400 mg·d－1组（50.7%和31%，P＝0.05），提示800 mg·d－1组的起始剂量对于高危患者可能获益更多，这与前述研究[14]结果不完全一致；但是亚组分析显示12个月MMoR率和CCyR率与患者实际获得的IM剂量呈正相关；800 mg·d－1组内实际用量＜400 mg·d－1的患者与400 mg·d－1组内实际用量＜400 mg·d－1的患者相比，二者接受同样的剂量强度，800 mg·d－1组停用IM的间隔更长，12个月MMoR率分别为21%和41%，提示IM治疗中断时间的延长抵消了高剂量IM给药带来的正面效应。虽然较早出现CCyR或MMoR预示较长的PFS和OS，但上述研究结果并不支持800 mg·d－1的初始剂量用于所有CML-CP初始治疗患者，可能更适用于Sokal评分高危CML-CP患者，但尚有待于长期随访证实。

有研究[16]测定IM服用12个月以上的CML-CP和CML加速期（Accelerated phase，AP）患者的IM-cmin，并分析CCyR率与MMoR率与IM-cmin的关系，发现获得MMoR的患者IM-cmin显著高于未获得者，从而算出获得MMoR的IM-cmin阈值为1 002 ng·mL－1，MMoR率或CCyR率与IM-cmin的相关性也在研究[10]中得到验证。IRIS研究[17]发现获得CCyR的患者IM-cmin显著高于未获得CCyR患者，分析显示IM-cmin可作为CCyR的独立预测因素。Li等[18]对国内46名CML患者进行的研究未显示MMoR率与IM血浆谷浓度有相关性，可能原因是样本量小、混杂因素较多所致。目前IM治疗CML-CP标准剂量仍为400 mg·d－1，尚未对服用IM的患者常规开展IM血药浓度监测。但是基于IM血药浓度变异较大，IM治疗未获得预期疗效时，可考虑监测IM-cmin和BCR-ABL激酶域点突变：若IM-cmin低于1 002 ng·mL－1，无耐药突变，考虑调整IM至600～800 mg·d－1；若高于1 002 ng·mL－1，则可能发生IM耐药，考虑更换第2代TKI。

3 达沙替尼用于CML-CP的一线治疗

基于达沙替尼已在IM治疗不耐受或耐药CML患者中获得一定疗效，故针对其研究主要集中在优化给药剂量和与IM初始治疗CML的疗效对比上。在一项Ⅲ期临床研究[19]中，达沙替尼100 mg·d－1被证实与达沙替尼70 mg，每日2次治疗方案具有相同的疗效，但是AEs显著减少，特别表现为胸腔积液和血小板减少。达沙替尼（t1/2约为3～5 h）每日1次，具有较低的IM-cmin，可能与较低的AEs有一定相关性。另外一项由M.D.Anderson癌症中心进行的Ⅱ期临床试验[20]中，采用达沙替尼100 mg，每日1次或50 mg，每日2次对CML-CP初始治疗患者进行治疗，可供评价的共50人。3个月时，2组总CCyR率82%，MMoR率24%，缓解迅速；至12个月时2组总CCyR率98%，MMoR率71%，2组间CCyR率无显著性差异；24个月无事件生存率88%；2组分别有58%和39%的患者中断过治疗，中断治疗最常见的原因是胸腔积液、呼吸困难和头痛；药物耐受较好，2组分别有33%和39%的患者减低剂量，非血液学毒性症状大多较轻，3级以上非血液学毒性以疼痛和疲劳相对常见，发生率为6%（1%～10%为常见）。

DASISION试验是一项达沙替尼100 mg·d－1组（100 mg，每日1次）相比IM400 mg·d－1组（400 mg，每日1次）的国际化、多中心、随机、Ⅲ期临床试验[21]（n＝519）；达沙替尼组与IM组相比12个月的CCyR率（83%和72%，P＝0.001）、MMoR率（46%和28%，P＜0.000 1）较高；确证评价达沙替尼组CCyR率仍高于IM组；且达沙替尼组与IM组相比CCyR率高并且出现较早；达沙替尼组有1.9%的患者进展至AP和急变期（Blast crisis，BP），IM组为3.5%。达沙替尼耐受性良好，有10%的患者发生胸腔积液（1～2级），接受停药、减量或给予利尿剂或皮质激素后好转；发生胸腔积液患者12个月有92%获得CCyR，提示发生胸腔积液不影响患者的CCyR率；3级以上非血液学毒性不常见。该项结果支持达沙替尼用于CML-CP初始治疗患者的一线治疗。

4 尼罗替尼用于CML-CP的一线治疗

尼罗替尼对BCR-ABL激酶活性的抑制作用远大于IM，其自2007年在美国上市后，已在IM治疗不耐受或耐药的CML患者中显示一定疗效，基于此，大量研究对比尼罗替尼和IM在初始治疗CML患者中的疗效。由M.D.Anderson癌症中心进行的一项尼罗替尼400 mg，每日2次的Ⅱ期单组临床试验[22]（n＝61）和意大利GIMEMA CML工作组进行的尼罗替尼400 mg，每日2次的Ⅱ期单组试验[23]（n＝73）结果初步显示，尼罗替尼具有一线治疗CML-CP的有效性和安全性。

ENESTnd研究是一项在Ph+CML-CP成年患者中进行的尼罗替尼300 mg，每日2次及尼罗替尼400 mg，每日2次与IM400 mg·d－1组的国际、多中心、随机、Ⅲ期临床试验[24]（n＝846）；2个尼罗替尼组（300 mg·d－1组和400 mg·d－1组）12个月的MMoR率显著高于IM组（分别为43%、44%和22%，P＜0.001）；12个月的CCyR率2个尼罗替尼组显著高于IM组（78%、80%和65%，P＜0.001）；3、6和9个月尼罗替尼组MMoR率均高于IM组；且尼罗替尼组中CCyR和MMoR出现较早；亚组分析Sokal评分高危患者，尼罗替尼组的12个月MMoR率显著高于IM组；中位治疗时间（患者的治疗时间不一样，相当于排在中位数处的患者的治疗时间长短）14个月后，尼罗替尼组患者疾病进展至AP和BP显著少于IM组，其中获得MMoR患者无一例进展至AP或BP。尼罗替尼有较好的耐受性，3级以上非血液学毒性主要表现为皮肤反应和胃肠道反应，3级以上中性粒细胞减少和血红蛋白减少低于IM组，3级以上血小板减少高于IM组；常见3级以上生化异常有：丙氨酸氨基转移酶增加、血胆红素增加、血磷降低、血糖增加、天门冬氨酸氨基转移酶增加、血淀粉酶增加；上述AEs大多在接受药物2个月内发生；试验中未观察到QT间期延长超过500 ms和左心室射血分数下降。综上，研究支持尼罗替尼用于CML-CP初始治疗患者的一线治疗。

5 结语与展望

一线治疗CML-CP的药物有IM（400 mg·d－1）、达沙替尼（100 mg·d－1）或尼罗替尼（每次300 mg，每日2次）。药物的选择取决于药物的获得性、患者的病理生理状况和药物的特点及经济因素等。Sokal评分高危患者是否提高IM初始给药剂量，尚无一致结论。随着研究的深入，在选药之前获取患者的遗传学信息，如BCR-ABL基因突变、药物代谢酶、药物转运蛋白等信息，将为临床药物选择和剂量调整提供参考，从而实现个体化给药。国内目前可获得治疗CML的TKI只有IM，可考虑进行IM-cmin监测，争取及早获得更高的CCyR率。BCRABL激酶域T315I突变对目前已上市的TKI和正在Ⅲ期临床研究中的伯舒替尼均具有高度耐药性。值得期待的是Ponatinib的研发问世，其已报道对T315I具有一定临床活性，进一步的研究或将为临床T315I突变的患者带来希望。

[1] Druker BJ，Guilhot F，O’Brien SG，et al.Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia[J].N Engl J Med，2006，355（23）：2 408.

[2] Hochhaus A，O’Brien SG，Guilhot F，et al.Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the first-line treatment of chronic myeloid leukemia[J].Leukemia，2009，23（6）：1 054.

[3] O’Hare T，Walters DK，Stoffregen EP，et al.In vitro activity of Bcr-Abl inhibitors AMN107 and BMS-354825 against clinically relevant imatinib-resistant Abl kinase domain mutants[J].Cancer Res，2005，65（11）：4 500.

[4] Quintas-Cardama A，Kantarjian HM，Cortes JE.Mechanisms of primary and secondary resistance to imatinib in chronic myeloid leukemia[J].Cancer Control，2009，16（2）：122.

[5] Redaelli S，Piazza R，Rostagno R，et al.Activity of bosutinib，dasatinib，and nilotinib against 18 imatinib-resistant BCR/ABL mutants[J].J Clin Oncol，2009，27（3）：469.

[6] Bradeen HA，Eide CA，O’Hare T，et al.Comparison of imatinib mesylate，dasatinib（BMS-354825），and nilotinib（AMN107）in an Nethyl-N-nitrosourea（ENU）-based mutagenesis screen：high efficacy of drug combinations[J].Blood，2006，108（7）：2 332.

[7] von Bubnoff N，Manley PW，Mestan J，et al.Bcr-Abl resistance screening predicts a limited spectrum of point mutations to be associated with clinical resistance to the Abl kinase inhibitor nilotinib（AMN107）[J].Blood，2006，108（4）：1 328.

[8] Mahon FX，Hayette S，Lagarde V，et al.Evidence that resistance to nilotinib may be due to BCR-ABL，Pgp，or Src kinase overexpression[J].Cancer Res，2008，68（23）：9 809.

[9] Wu J，Meng F，Kong LY，et al.Association between imatinib-resistant BCR-ABL mutation-negative leukemia and persistent activation of LYN kinase[J].J Natl Cancer Inst，2008，100（13）：926.

[10] Larson RA，Druker BJ，Guilhot F，et al.Imatinib pharmacokinetics and its correlation with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia：a subanalysis of the IRIS study[J].Blood，2008，111（8）：4 022.

[11] Kantarjian H，Talpaz M，O’Brien S，et al.High-dose imatinib mesylate therapy in newly diagnosed Philadelphia chromosomepositive chronic phase chronic myeloid leukemia[J].Blood，2004，103（8）：2 873.

[12] Cortes JE，Kantarjian HM，Goldberg SL，et al.Highdose imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia：high rates of rapid cytogenetic and molecular responses[J].J Clin Oncol，2009，27（28）：4 754.

[13] Castagnetti F，Palandri F，Amabile M，et al.Results of high-dose imatinib mesylate in intermediate Sokal risk chronic myeloid leukemia patients in early chronic phase：a phase 2 trial of the GIMEMA CML Working Party[J].Blood，2009，113（15）：3 428.

[14] Baccarani M，Rosti G，Castagnetti F，et al.Comparison of imatinib 400 mg and 800 mg daily in the front-line treatment of high-risk，Philadelphia-positive chronic myeloid leukemia：aEuropean LeukemiaNetStudy[J].Blood，2009，113（19）：4 497.

[15] Cortes JE，Baccarani M，Guilhot F，et al.PhaseⅢ，randomized，open-label study of daily imatinib mesylate 400 mg versus 800 mg in patients with newly diagnosed，previously untreated chronic myeloid leukemia in chronic phase using molecular end points：tyrosine kinase inhibitor optimization and selectivity study[J].J Clin Oncol，2010，28（3）：424.

[16] Mahon FX，Picard S，Titier K，et al.Trough imatinib plasma levels are associated with both cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia[J].Blood，2007，109（8）：3 496.

[17] Takahashi N，Wakita H，Miura M，et al.Correlation between imatinib pharmacokinetics and clinical response in Japanese patients with chronic-phase chronic myeloid leukemia[J].Clin Pharmacol Ther，2010，88（6）：809.

[18] Li QB，Chen C，Chen ZC，et al.Imatinib plasma trough concentration and its correlation with characteristics and response in Chinese CML patients[J].Acta Pharmacol Sin，2010，31（8）：999.

[19] Shah NP，Kantarjian HM，Kim DW，et al.Intermittent target inhibition with dasatinib 100 mg once daily preserves efficacy and improves tolerability in imatinib-resistant and-intolerant chronic-phase chronic myeloid leukemia[J].J Clin Oncol，2008，26（19）：3 204.

[20] Cortes JE，Jones D，O’Brien S，et al.Results of dasatinib therapy in patients with early chronic-phase chronic myeloid leukemia[J].J Clin Oncol，2010，28（3）：398.

[21] Kantarjian H，Shah NP，Hochhaus A，et al.Dasatinib versus imatinibin newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia[J].N Engl J Med，2010，362（24）：2 260.

[22] Cortes JE，Jones D，O’Brien S，et al.Nilotinib as frontline treatment for patients with chronic myeloid leukemia in early chronic phase[J].J Clin Oncol，2010，28（3）：392.

[23] Rosti G，Palandri F，Castagnetti F，et al.Nilotinib for the frontline treatment of Ph+chronic myeloid leukemia[J].Blood，2009，114（24）：4 933.

[24] Saglio G，Kim DW，Issaragrisil S，et al.Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia[J].N Engl J Med，2010，362（24）：2 251.