基层医院实施国家基本药物制度存在的问题分析

池春茗，欧湘峰，潘柳婵（广州市天河区红十字会医院，广州市 510660）

世界卫生组织在1977年为发展中国家提出了基本医疗、基本药物目录的概念，目前已经有170多个国家推行了基本药物制度。2009年8月，卫生部等9部委联合发布了《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版），并开始逐步实施国家基本药物制度。现今国家基本药物制度已实施了2年多的时间，为更好促进国家基本药物制度的实施，笔者对基层医院在实施国家基本药物制度过程中存在的主要问题进行分析。

1 基本药物的供应

1.1 基本药物概况

基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适应，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）包括化学药品和生物制品、中成药共307个品种。其中，前者有205个品种，包括阿莫西林、庆大霉素等临床常用药；中成药共102个品种，包括安宫牛黄丸、板蓝根颗粒、清开灵颗粒等。

1.2 基本药物采购

目前，医疗机构的用药都是通过政府集中招标采购。配送的医药企业都是经过招投标获得配送资格的，药品的质量和配送都有了一定的保障。然而，回顾2003－2010年的药品集中招标采购，还存在不少的问题。在这些年里，一些疗效好、价格低廉的药品，其中相当一部分是《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）中的品种，如碳酸氢钠注射液（每瓶0.5 g∶250m L）是临床必需的药品，由于一些生产厂家方面的原因[1]，造成断供。甚至有一些药品生产企业为了达到中标的目的，蓄意压低招标价格，恶意竞争，导致生产这些药品利润太低甚至是亏本，药品生产企业便不再生产，出现了即使是药品中标，但无药品供应的怪现象，或者是全国只有唯一的一家药品生产企业生产，因严重供应不足，经常导致药品中断供应的情形。医院为了保持药品临床使用的连续性，不得不更换成价格高、供应有保障的其他品种。如，阿莫西林片替换成价格较贵的阿莫西林分散片。渐而渐之，在主观和客观双重因素的影响下，进一步导致了这些药品逐步退出临床，取而代之的是价格更贵的所谓的新药。

如何保证基本药物的供应，需要政府在药品生产、流通、供应等方面建立一套完善的制度，例如建立国家基本药物供应体系[2]，从而保障整个药品市场的供应。政府可以考虑建立基本药物生产补偿制度，在一定程度上对药品生产企业进行补偿，以鼓励更多的药品生产企生产基本药物，实现政府与市场双调节，以保证基本药物的质量和充足供应。

2 基本药物的使用

2.1 基本药物种类

广东省目前使用的基本药物的种类在国家原有的基本药物目录的基础上增补了化学药品和生物制品120种、中成药124种。现阶段广东省基层医疗卫生机构所使用的基本药物包括化学药品、生物制品和中成药共551个品种以及颁布了国家标准的中药饮片。

2.2 基本药物使用涉及的因素

基本药物的使用是实施国家基本药物制度的重要环节之一。基本药物的使用主要涉及两方面的因素，一方面是医院、临床医师等；另一方面是患者。临床药品的使用经历了以往价格低廉、品种单一，选择范围窄和价格、品种多样化，选择范围广的过程。现今实行的国家基本药物制度，临床药品的使用遵循的原则是首选结合临床实际的基本药物，次选其他药物。一直以来，医院形成了“以药养医”的机制，现在使用的国家基本药物，执行的是“零差率”销售，在某种程度上给医院带来一定的冲击。虽然政府一直强调会给予一定的补偿，但具体的补偿政策和措施还不明朗。医院对此普遍持审慎的态度，在推行国家基本药物制度时持观望的态度。如，我院属下的一家社区卫生服务中心，从2010年12月底开始实行《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版），政府通过预拨款的方式一次性补偿费用10 000多元，但是并未明确所补偿的是哪段时间使用基本药物的费用，医院虽然得到这笔补偿费用，但还是担心下一笔补偿费用拨付的时间和到位问题。因此，政府需要建立一个长效的补偿机制，明确拨付补偿费用的时间，可以考虑按月份或按季度进行拨付，以解除医院的后顾之忧。另一方面，医师从原来比较随意选用药物到现在要转变为首选基本药物，也需要一定的时间去调整用药习惯。此外，由于个别的医师对实施国家基本药物制度意识不强，阻碍了国家基本药物制度的推进。

因此，政府除了在宣传方面做工作，还要不断建立和完善制度的建设，给医院以明确的指引。医院方面也要加强对医务人员在实施国家基本药物制度相关方面的教育和培训，善于利用多种形式和载体，有效采集、加工、传播与药物治疗密切相关的知识和信息，及时纠正不合理用药行为，提高广大医务人员的合理用药能力[3]。此外，还应制定关于落实国家基本药物制度方面的奖惩规定，以促进制度的进一步落实。

2.3 患者对实施国家基本药物制度的影响

患者对基本药物的使用同样也会影响到国家基本药物制度的实施效果。基层医院要求100%实行《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版），不得使用其他的非基本药物。由于基本药物的品种只有551种（含省增补基本药物），相当一部分的患者因为用药品种满足不了其需求，纷纷转到大医院就医，导致社区医院患者比原来减少30%左右，打破了原来“促进患者下社区医院就医”的政策。尤其是一些慢性病，如糖尿病、高血压、冠心病等患者，在大医院确诊后，由于确诊的医院所使用的药物并非基本药物，回到基层医院继续治疗时，往往由于缺乏患者所需的药物品种，患者又不愿意更换同类的药物，从而又使患者回流到大医院。如，1名高血压患者在确诊后，医师给其使用坎地沙坦片，但患者需要长期服用，病情稳定后想回到距家较近的社区医院治疗，而这种药不属于基本药物，社区的医师建议患者更换为同类降压药物厄贝沙坦片（省增补基本药物），但患者认为一直使用的坎地沙坦片效果好，不同意更换。这种情况将会使到社区医院就医的患者越来越少，形成恶性循环。如果单纯依靠政府的补偿费用，到最后根本不能维持基层医院的正常运转。因此，解决患者双向转诊的问题已成为实施国家基本药物制度最迫切的问题之一，否则增加新的医患矛盾。

3 基本药物的报销政策

随着国家基本医疗保障体系的发展，逐步构建了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的基本框架。全民“医保”的广覆盖，更多的患者在就医时都享受着医疗保险的政策待遇。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：基本药物全部纳入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，报销比例明显高于非基本药物。虽然中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》对推进国家基本药物制度在政策上有一定的影响，但在实际上操作还存在一定的问题。

首先，《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围与《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）范围不同，由此而产生各地的基本医疗保险药品目录与地方的基本药物目录范围不同，从而导致这二者在执行上产生冲突。其次，国家和地方的基本医疗保险药品根据报销比例不同分为甲类、乙类和自费三大类别。其中，甲类药品直接按政策规定比例进行报销，乙类药品按个人先自付一定比例后再按政策规定比例进行报销，自费类别的药物不享受报销比例。《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）中的品种并未按此进行分类，一部分基本药物是属于基本医疗保险药物中的甲类药，一部分基本药物是属于基本医疗保险药物中的乙类药，还有个别的基本药物属于自费药。因此，在执行报销政策时存在一定的困难。另一方面，在“医保”政策中，属于甲类药物的非基本药物与属于甲类药物的基本药物，报销比例都一样；属于甲类药物的非基本药物要比属于乙类药物的基本药物报销比例高，这并不能体现使用基本药物的优越性。如，注射用头孢曲松钠属于基本药物，“医保”目录中属于乙类药，在基层医院患者要先自付5%，然后再按照65%进行报销，实际报销比例为61.75%；注射用青霉素钠属于基本药物，“医保”目录中属于甲类药，在基层医院患者直接按65%进行报销，而同属基本药物，注射用青霉素钠的报销比例比注射用头孢曲松钠高3.25%；三黄胶囊属于非基本药物，“医保”目录中属于甲类药，在基层医院患者直接按65%进行报销，三黄胶囊的报销比例与注射用青霉素钠的报销比例相同，但比同属基本药物的注射用头孢曲松钠高3.25%。新的“医改”政策是引导患者到社区医院就医，基本医疗保险政策在这方面也有相关的政策给予支持。例如，在社区医院就医的报销比例比在其他医疗卫生机构就医的报销比例高20%左右，吸引了相当一部分患者到社区医院就医。为保持这种优势的局面，建议将《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）中的品种调整为基本医疗保险药物目录中的甲类药，并将原先属于甲类药的非基本药物调整为乙类药，从而使国家基本药物目录制度与实施基本医疗保险药物目录制度相一致。

4 结语

解决好基本药物的供应、使用及报销这三大主要问题是促进落实国家基本药物制度的关键。实行国家基本药物制度是一项复杂的系统工程，涉及生产、配送、定价、配备使用、报销以及“零差率”销售政策等各个环节，任何环节落实不到位、衔接不上都将影响到国家基本药物制度的实施效果。

[1]徐伟伟，蒋 峰.临床部分药品短缺成因探讨[J].中国药房，2008，19（7）：494.

[2]朱伯科，邵 蓉.我国基本药物制度实施中的问题及对策[J].中国药业，2009，18（12）：1.

[3]孟威宏，史国宾，赵庆春，等.促进医疗机构合理用药的对策[J].中国药房，2011，22（5）：385.