双介入治疗晚期贲门癌的临床疗效

宇 轲 王建军 王继云 (中国石油天然气集团公司中心医院心血管外科，河北 廊坊 065000)

贲门癌为消化道恶性肿瘤的常见病和多发病，早期检出率低，一旦发现多为中、晚期。由于中、晚期贲门癌病变范围广，常侵犯周围组织及周围淋巴结转移，确诊时已有近1/3的患者不能手术切除。单纯外科手术治疗5年生存率低，多数病人在2～3年死于复发和转移〔1〕。本文就我院近年来采用125Ⅰ放射性粒子支架置入贲门联合介入胃左动脉灌注化疗加超液态碘化油、明胶海绵栓塞化疗治疗贲门癌患者，与同期28例贲门癌置入普通不带放射粒子支架以及全身静脉化疗的患者比较近期以及远期生存率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例中，男35例，女21例，年龄54～68〔平均(60.5±2.1)〕岁;全部患者均经食管钡餐、胃镜、胸部CT检查及活检证实为食管鳞状细胞癌，肿瘤临床分期均为Ⅲ～Ⅳ期。随机将患者均分为治疗组和对照组。

1.2 支架术前准备和器械 术前常规食管钡餐观察病变长度及狭窄程度、血常规、免疫指标。放射性125Ⅰ粒子(6711型)由中国原子能科学院生产，呈圆柱状，长4.8 mm，圆柱直径0.8 mm;半衰期为59.6 d，能量为27.4～31.5 MeV X射线及35.5 MeVγ射线，初始剂量率为7.7 cGy/h，有效照射距离1.7～2.0 cm。所有病例临床应用粒子活度0.5～0.8 mC。治疗计划系统(treatmentplan system，TPS)由北京原博新创生物医学工程有限公司提供。Savary探条扩张器，直径依次为(5、7、9、11、15 mm)，支架为南京微创带膜自膨胀式钛镍合金支架。

1.3 支架操作方法 将治疗组患者的胸部CT扫描到TPS中，精确重建食管肿瘤的三维立体图像，经计算机根据肿瘤体积大小和形状计算出所需放射性粒子的剂量及放置位置。根据食管病变长度及部位选择支架型号。将经TPS系统计算的放射性粒子准确固定在支架外侧。数字减影血管照影(DSA)透视下，造影确定狭窄位置以及长度，作标记，通过导丝将置入器送入狭窄部位，缓慢推移外套管，待支架自然撑开后退出置入器，透视观察食管段的情况、支架及粒子的位置，再次造影显示狭窄扩张程度，必要时应用球囊扩张，手术后进食凉流食2 d，每2 w化验血常规，观察白细胞变化。对照组采用相同方法，置入相同的不带粒子的支架。

1.4 介入化疗栓塞术 治疗组患者贲门放射性粒子支架置入术1 w后，在局麻下采用Seldinger法经右股动脉穿刺插管，所用导管为Cook公司5F Cobra导管，先行腹腔动脉DSA检查，了解胃左动脉的开口及走行。导管进入胃左动脉开口后，行胃左动脉造影，缓慢注入化疗药物后应用超液化碘油或明胶海绵进行栓塞。灌注药物有:草酸铂(L-OH P)130 mg/m2，亚叶酸钙(CF)150 mg/m2，5-氟 尿 嘧 啶 (5-Fu)500 mg/m2。5-Fu 350 mg/m2，静滴6 ～8 h，第2、5 天;CF 100 mg/m2用5-Fu前1 h静滴，第2、5次两次治疗的间隔时间4～5 w。肝转移病例同时行肝动脉灌注化疗及栓塞术。

1.5 对照组治疗方案 对照组患者贲门普通支架置入术1 w后，全身静脉化疗，L-OH P 130 mg/m2，静滴3 h，第1次;5-Fu 350 mg/m2，静滴6～8 h，第1～5天;CF 100 mg/m2用5-Fu前1 h静滴，第1～5次;每21 d为1个周期。3个周期后评定疗效，无效者改用其他方案，有效或稳定者继续应用，共4～6个周期，全组共完成136个周期。

1.6 疗效评价标准 根据实体瘤疗效通用标准评价近期疗效，即肿瘤完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(NC)，进展(PD)。

1.7 统计学分析 计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组介入支架术前28例均伴有不同程度的吞咽不适感，术后1～5 d均有不同程度的改善。全部化疗6个周期后双对比检查:胃肠双重造影、腹部CT和超声显示肿块、癌变溃疡体积及周围淋巴结均较前缩小;23例灌注后胃镜检查提示病灶明显缩小甚至消失，贲门开放自如。11例肝转移者同时行肝动脉灌注化疗及栓塞术后，CT检查提示转移灶缩小或稳定。按病变缩小的体积和范围测定后，得出CR 21.4%(6/28)，PR 60.7%(17/28)，SD 7.1%(2/28)。对照组28例术前亦均伴有不同程度的吞咽不适感，支架后均有不同程度的改善。6个周期治疗结束后CR 3.6%(1/28)，PR 32.1%(9/28)，SD 28.6%(8/28)。组间比较显著(P＜0.05)。

2.2 生存期 治疗组生存期限为6～26个月，平均11.5个月;现有5例存活。对照组生存期限为3～18个月，平均5.8个月;现有2例存活。治疗组平均生存期明显延长于对照组(P＜0.01)。经随访两组的 1、2、3年生存率分别为:71.43%、39.29%、17.86%和46.43%、32.14%、7.14%，两组1年生存率比较有显著差异(P＜0.05)。

3 讨论

对于晚期已失去手术机会的贲门癌患者以往主要以静脉化疗和放疗为主要手段，但疗效欠佳。近年来，介入治疗已广泛地应用在消化道恶性肿瘤的治疗中。动脉灌注化疗的优点在于药物直接进入肿瘤供血动脉，局部浓度高，作用集中，同时也降低了药物的全身毒性反应;避免药物首先经肝、肾等组织而被破坏、排泄(首过效应);减少药物与血浆蛋白结合而失效的概率。供血动脉是有效给药的关键，通过动脉插管灌注化疗，一次性肿瘤局部注入化疗药物，可以使肿瘤内药物浓度提高10～30倍，患者的不良反应时间短，加之给辅助药物支持治疗，可达到抑制或杀死肿瘤细胞的目的〔2〕。

贲门癌的主要供养动脉是胃左动脉的食管贲门支，经胃左动脉灌注化疗药物无疑是最佳途径，使肿瘤局部化疗药物的首过效应大大提高，从而更加有效地杀死更多的肿瘤细胞;明显减轻了化疗药物的全身毒副作用，有效地保护全身重要器官，尤其是肝脏、肾脏等代谢器官;由于栓塞了主要供血动脉(胃左动脉)，从而使肿瘤组织的坏死率和再生能力减低，为延长治疗周期取得更多的时间〔3，4〕。患者在治疗后，出现程度不同的症状缓解，可以通过少量至大量的体外营养补充，增加自身的能量来源，减缓恶液质的发生，在某种程度上也可延长患者的有效生存期〔5〕。

放射性125Ⅰ粒子常用于癌肿组织间放疗，即内放疗，其粒子为外径0.8 mm、长4.5 mm的钛壳密封放射源。放射性125Ⅰ粒子释放低能的X射线，其能量为27～35 key，半衰期为59.43 d，组织穿透能力为1.7 cm。这种组织间放射治疗癌肿具有以下优点:(1)可以有效提高射线的肿瘤局部与正常组织剂量配比;(2)肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少;(3)连续低剂量照射可抑制肿瘤细胞的有丝分裂;(4)放射抗拒的乏氧细胞减少;(5)副反应小;(6)方法简便，患者易接受。组织间放疗对患者及与之接触的他人是安全的。

目前国内尚无正式的被许可使用于临床的放射性支架，普通食管支架对肿瘤无任何治疗作用;125Ⅰ粒子组织间植入对肿瘤的治疗已在外科术中应用并证实是安全有效的。将携带125Ⅰ粒子的食管内照射支架置入病变部位，使125Ⅰ粒子直接贴敷于肿瘤边缘，对肿瘤组织进行低剂量、长期照射达到既解除患者吞咽困难问题，又能起到抑制甚至杀灭肿瘤组织的作用〔6〕。放射源能最大限度地接近肿瘤组织，使之有效杀伤肿瘤细胞，发挥破坏肿瘤组织的作用〔7〕。

本组结果表明:经胃左动脉灌注化疗药物的疗效确切，全身化疗反应轻。但灌注后的出血并发症存在，有报道引起胃出血的发生率相当高，约占24.2%，但本组28例中仅有1例。分析原因:熟悉胃左动脉的开口、走行及其变异，插管操作轻柔;化疗药物毒副作用小;灌注过程中将化疗药物尽量稀释，推注时应缓慢进行;术后应用保护胃黏膜的药物等。另外由于提前放置带粒子支架本身是带膜的，在一定程度上压制贲门肿瘤坏死后的出血。介入胃左动脉化疗栓塞，结合贲门放射性125Ⅰ粒子支架置入，二者相得益彰，既解决进食困难和化疗的毒副反应，也可以减少放疗的剂量，减轻局部副作用;同时放射性粒子可以长期有效抑制肿瘤生长，延长患者的生存时间，提高近期生存率。

1 王奇璐.胃癌的辅助化疗〔J〕.肿瘤研究与临床，2001;13(4):219-20.

2 韩新巍，高雪梅.科学进行食管和胃连接部病变介入治疗〔J〕.介入放射学杂志，2005;14(2):113-5.

3 李茂全.胃癌介入治疗的现状和研究进展〔J〕.介入放射学杂志，1999;9(1):51.

4 李茂全，颜志平.胃癌介入治疗的疗效评价探讨〔J〕.介入放射学杂志，2000;10(1):28-31.

5 梁志会.贲门癌术前化疗栓塞的疗效评价〔J〕.介入放射学杂志，2004;13(4):334-6.

6 王志康，牛占丛，段国辰，等.携带125Ⅰ粒子食管内照射支架治疗中、晚期食管癌疗效分析〔J〕.河北医药，2006;28(6):476-7.

7 Popescu CC，Wise J，Sowards K，et al.Dosimetric characteristics of the Pharma Seed model BT-ine-125-Ⅰsource〔J〕.Med Phys，2000;27(9):2174-81.