桂枝汤治疗胸痹病的机理探讨

龚 鹏

历代中医对胸痹病概念不一，文献所述病因、病机及临床症状较复杂。但综合分析，与西医“冠心病”相当。本文从营卫气血的角度阐述胸痹病的病因病机，以揭示桂枝汤治疗胸痹病的机理。

1 胸痹病病因

冠心病(胸痹)患者多为中老年人，随着年龄增长，五脏功能减退，或长期饮食失调、劳倦伤及脾胃，营卫生化不足，气血亏虚，血行无力，瘀阻脉络，心脉失养。脾胃亏损，运化不及，乃生痰湿，痰湿影响胸阳的敷布，则湿浊痹阻，胸阳不展，或痰浊壅塞，胸阳痹阻。素体阳虚，机体卫外功能减弱，“卫与邪所合，开其腠理”(《素问·疟论》)，“经络虚，卫气去”(《素问·八正神明论》)，风从心之俞穴而入，则致胸痹而连及于心，或胸阳不足，或阳虚寒凝，心脉痹阻。所谓“南风生于夏，病在心，俞在胸胁”(《素问·金匮真言论》)。《诸病源候论·心痛病诸候》也云:“心痛者，风凉邪气乘于心也。”说明气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响。

2 营卫之道

中医理论认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿并未停留于心。脾胃居于中焦，心居于上焦，心与胃以膈膜相隔，痰湿何以侵犯于心。然脾胃之支脉、大络、经筋与心紧密联系，经气互通，相互影响。《内经》在这方面有详细论述。《灵枢·经脉》:“脾，足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”《素问·平人气象论》:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”《灵枢·经别》:“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经筋》:“足太阴之筋……结于肋，散于胸中。”痰湿为阴邪，易于趋下，本身缺乏动力，何气使之上行犯心。这与营卫循行的道路有关。《灵枢·营气》营气“从脾注心中”。《灵枢·营卫生会》:“卫出于上焦，上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行。”《素问·痹论》:“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”卫气的循行与胸痹主要症状之一胸痛的疼痛部位是一致的。现代认为，胸痛发生于胸骨后，或心前区疼痛，放射到咽、左肩部、左上肢、背部、上腹部［1］。又疼痛最常在胸前或胸骨后，且最痛处在胸的中央，可在横膈和下颌骨之间的任何部位。最常放射的部位是到上臂，特别是左上臂的内侧。疼痛的其他常见部位包括颈、喉、肩胛间区和下颌骨［2］，这与《素问·脏气法时论》论述的“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛”相符。浊阴出下窍，清阳出上窍。脾胃功能失调，清阳、浊阴不分，浊阴不降，痰湿停留，随卫气运行至肓膜、胸腹。也只有卫气这样“慓疾滑利”之气才能带动痰湿这样的阴邪。实际上全身各处的痰湿均是通过卫气的运行而无处不到。现代医学也认为，动脉粥样硬化病变虽主要见于中等大小的肌性动脉，如冠状动脉，但主动脉和髂动脉等大动脉也能受累。因此，胸痹的发生虽与痰湿的形成、外感六淫有关，但与营卫失调的关系也很密切。故《素问·痹论》云:营卫“不与风寒湿气合，故不为痹。”

3 胸阳与卫阳的关系

李东垣曰:“所谓清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”胃为卫气之源，经肺的宣发，卫气才能布散于全身。卫气除护卫肌表、防御、温煦、司开合等作用外，还有保持血脉充盈、调节血脉舒张和收缩的作用。这里需要说明的是关于胸阳与卫阳的关系。胸阳虽有心居胸中，为阳中之太阳;有诸阳受气于胸，而转行于背;有胸为阳气聚集的地方等义。但笔者认为，胸阳就是卫阳(气)散于胸部的部分。如果痰、湿、寒邪损伤胸阳(卫阳)，致使胸阳痹阻或不展，则心之血脉(胸脉邻近于心脉)的舒张和收缩功能失调，导致气血运行不畅，而不通则痛。故《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·痹论》又云:“心痹者，脉不通。”这在于心主阳气、主血脉，心推动血液在脉中运行的作用极为关键。所以血液的运行是两个方面:外部卫阳(胸阳)的调节，内部心阳(心气)的推动，内部心血(营气)对心本身的滋养，外部卫气的温煦。因此本病的病机为本虚标实，虚则气虚、血虚，营卫亏虚，甚则阴虚、阳虚，实则痰、湿、瘀血阻滞。从脏腑来看，一者心脏本身的病变(内因)，一者其他脏腑的影响(外因、相关性)。《肘后方》:“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹。”从营卫看，营行脉中，卫行脉外。从病因看，脾胃损伤为内因，外感六淫为外因。《素问·调经论》:“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”故虚实相兼，内外相因。

4 阳虚阴弦之理

汉·张仲景认为，胸痹的形成主要是由于上焦阳气不足、阴寒内盛所致。《金匮要略》曰:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”李彣注:“《内经》云，胃脉平者不可见;太过不及则病见矣。太过为邪盛，不及为正衰。寸脉为阳，候上焦之气，正应胸中部分，若阳脉不及而微，则为阳虚，知在上焦，故成胸痹。尺脉为阴，主病在里，然阴弦何以致胸痹心痛?”又《伤寒论》第100条:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”汪苓友注:“涩主气血虚少，弦又主痛。法当腹中急痛，与建中汤者，以温中补虚缓其痛，而散其邪也。”因心与腹部位不同，故此处桂枝汤倍用芍药加饴糖，所以同为气虚血少，阴脉弦，部位不同而治各不同。而阴弦为内有虚寒，俱主里痛则无异。炙甘草汤治“伤寒，脉结代，心动悸”之证，用桂枝汤以芍药易生地、麦冬、阿胶、麻仁配人参加强养心血，滋心阴，补气滋液，以充养血脉的作用，药用清酒煎煮，增加疏通经络，利血脉之效。“总以补中生血复脉为急，通行营卫为主”(《医宗金鉴》)。仍为桂枝汤之变化，故均可以桂枝汤加减。笔者认为，阳虚为卫阳虚(营卫气虚)，因营出于中焦，卫出于上焦，营卫皆水谷之精气，构成和滋养了诸阳之气。如《灵枢·五味论》:“辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也。”《灵枢·五味》又云:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”故脾胃受损，饮食失调，则营卫生化无权，营卫虚则阳气虚，痰湿、瘀血等阴邪便乘虚而居于阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛。反之，阳气能够卫外为固，外邪无从侵犯，内外痰湿无从由生，内外和调，邪不能害。故胸痹病其本质为营卫失调。尤怡《金匮要略心典》中引徐(彬)氏之说，“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳”。李培生、刘渡舟主编《伤寒论讲义》释义说明，桂枝汤具有调和营卫的功用，可用以治疗营卫不调引起的多种病证。现代医家李介鸣在王氏冠心病心绞痛(胸痹)案中，根据患者除有冠心病常见之胸闷憋气、心绞痛外，虽在三伏酷暑但其仍有怕冷恶风的特点，辨证为年老体虚、元气衰微、表虚不固、营卫失调、血失畅流所致，立法补中气、固腠理、调营卫以治其本，同时加用葛根、丹参、川芎、当归活血化瘀、宣痹止痛以治其标。方用玉屏风散合桂枝汤加减取效:黄芪15g，防风 10g，白术 12g，桂枝 12g，赤白芍各 12g，炙草 6g，干姜 3g，大枣 5 枚，葛根 15g，丹参 20g，川芎12g，当归 15g，水煎服［3］。桂枝，《本经》云:“味辛，温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸。”《汤液本草》:“《心》云，辛热散经寒，引导阳气。”《张洁古藏府药式补正》:“桂心辛温通阳，能治心阳之不振。”《本草述钩元》:“桂补阳以和血。”芍药，《本经》云:“味苦，平，主邪气腹痛，除血痹，止痛。”《汤液本草》:“《心》云，扶阳而收阴气，泄邪气，扶阴。”虞天民曰:“白芍不惟治血虚，大能行气。”说明桂枝通阳扶阴，芍药收阴扶阳，而调和营卫。桂枝、生姜辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫，大枣、甘草、芍药滋阴养血，生姜、大枣鼓舞脾胃之气，升腾脾胃升发之气，使津液上行。喝粥一方面是加强热力，更主要是加强水谷之精，以生津液［4］。调和营卫即是通气，气通则血行，血行则痛止。《素问·脏气法时论》曰:“开腠理，致津液，通气也。”所以温阳不在补而在通。

5 桂枝汤论治胸痹病的证类分型

根据文献及笔者临床经验，桂枝汤论治胸痹病的证类可分为以下几型:(1)胸阳不足，风寒袭虚。证见胸满，时憋闷难忍，甚或疼痛，每逢冬季发作更甚，心悸，短气，咳逆，四肢不温，畏恶风寒，舌淡苔白，脉浮缓。治宜祛风散寒，温经通阳。方用桂枝去芍药加附子汤。如恢复期脾胃虚弱、食欲不振，或不恶寒，可用桂枝去芍药汤。此为胸阳受挫，或阳气渐复，彼为阳气转衰;(2)胸阳不振，痰瘀痹阻。证见胸背痛，憋闷，或闷重痛轻，短气，咳嗽痰浊，多因饱食或情绪波动而诱发，或遇阴雨天而加重。舌质暗红，或紫暗，或有瘀斑，苔白腻，不渴，脉弦滑。治宜豁痰宽胸，化瘀通脉。痰浊偏盛者方用桂枝汤合栝楼薤白半夏汤加减，瘀血偏重者桂枝汤合血府逐瘀汤。临证时，痰浊与瘀血多并见，因此通阳豁痰法和活血化瘀法常并用。此证型尚需注意:桂枝汤在此助豁痰剂、化瘀剂宣通阳气，调达气血，则痰易除，瘀易化。反此，痰去瘀散，胸阳得桂枝汤易于振奋。此外，枳实薤白桂枝汤宽胸下气之力较强，涉及胃脘、两胁之症也可选用。活血化瘀法要注意气、血之虚实，瘀血之寒热。不可犯虚虚实实之戒，也不可拘泥于温通之法;(3)心阳不足，水气内停。其证胸满，心悸，短气，头目昏眩，或头项强痛，发热，小便不利，舌苔水滑，脉沉弦。治法:通阳利水或和阴利水，方选苓桂术甘汤或桂枝去桂加茯苓白术汤;(4)中焦虚寒，心阳不宣。其证胸痛，胸闷，心悸，气短，乏力，动则喘息，食少便溏，腹满，舌淡苔白，脉沉细缓。治法:补益心脾、振奋阳气，方选桂枝汤合人参汤。此处用芍药防姜、桂刚烈，反伤阴液，不以阳求阳，而以阴求阳;(5)阴虚血少，心阳不足。证见心动悸、胸闷、气短、汗出、头昏、失眠、食少、舌淡红嫩少苔，脉结代，或细数，或迟微。治法:滋阴养血、通阳复脉，方用炙甘草汤。

6 病案举例

赵某，男，53岁，2007年4月23日就诊。阵发性胸痛，心前憋闷3年。近因劳累，心前区压榨性疼痛，引其背部，肢冷汗出，约持续3min～5min，痛后自感胸闷气短，平素多痰，服调气化痰药不效。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑有力，拟胸痹病。辨证痰浊阻闭，胸阳不展。治宜豁痰通阳，兼化瘀血。方选栝楼薤白半夏汤合桂枝汤加减:栝楼24g，薤白12g，半夏12g，桂枝 12g，赤芍 10g，郁金 10g，片姜黄 10g，陈皮10g，生姜3片。服3剂，胸背痛减轻，咳痰减少，守方继服半月，未再胸痛，胸闷、短气亦除。嘱其饮食清淡，适寒温休养。

综上所述，胸痹病的治疗不仅要调理营卫，通阳扶阴以治其本，同时注意兼夹之证，还要因人、因病、因证、因时、因地制宜，在调和营卫的基础上，采用理气、化瘀、祛痰、除湿、散寒、清热等方法，不可拘泥于一方一法，并遵循“急则治标，缓则治本”的原则，增加急救、预防、运动、心理等调护措施，方能取得良好的疗效。

［1］ 胡佩珍，张树基.中西医结合内科治疗学［M］.北京:化学工业出版社，1996:374.

［2］ 毛焕元，杨心田.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:985.

［3］ 范爱平，曲家珍，李 琏.李介鸣临证验案精选［M］.北京:学苑出版社，2002:4849.

［4］ 王绵之.王绵之方剂学讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8485.