1例重症脑出血患者的药学监护实践

何忠芳，郑茂华，徐吉光，雒以诚，陈广迪，武新安（1.兰州大学第一医院药剂科，兰州市730000；.兰州大学第一医院神经外科，兰州市 730000）

脑出血是指非创伤性脑实质内的出血，主要是脑内小动脉或毛细血管破裂，血液流入脑实质而引起一系列症状和体征。脑出血急性期患者极易发生脑疝、中枢性高热、电解质紊乱、应激性溃疡、褥疮等并发症。而重症多数为老年患者，抢救治疗时大多进行各种侵袭性操作，易引起肺部感染、消化道感染和泌尿系感染等，从而导致病情恶化，甚至死亡。临床药师作为医疗团队成员，应发挥药学人员的专业特长，对药物治疗方案进行全程监护，协助医师为患者提供安全、有效、经济的药物治疗。本文就临床药师对1例脑出血患者在血压控制、消化道感染、肝肾功能监测等方面所做的药学监护进行了总结分析。

1 病例资料

1.1 病例介绍

患者，女，60岁，于2010年3月7日因突发意识不清伴呕吐2 h余以脑出血入院。查体：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸15次/min，血压210/110 mmHg；神经系统查体：中至深度昏迷，双侧瞳孔等大正圆d＝2.5 mm，对光反应无，余神经系统无法查；头颅CT回报：右侧丘脑出血并破入脑室系统。入院诊断：

（1）脑出血（右侧丘脑出血并破入脑室系统）；（2）高血压3级（极高危组）；（3）冠心病（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后）；（4）2型糖尿病。既往史：高血压1年余，最高150/110 mmHg，未正规服药；糖尿病10年，长期服用降糖药，胰岛素治疗3年；否认食物药物过敏史，无输血史。当时急诊行“双侧侧脑室穿刺外引流术”，术后深昏迷，双侧瞳孔等大正圆d＝2.5 mm，对光反应无，转入重症监护室（ICU）治疗，先后以奥美拉唑预防应激性溃疡，甘露醇、甘油果糖降颅压，氨溴索化痰，全肠外营养（TPN），胰岛素静脉泵入降血糖、乌拉地尔、硝普钠静脉泵入降血压，后过渡为固体制剂硝苯地平控释片、厄贝沙坦胃管注入降压，头孢哌酮钠/舒巴坦钠、利奈唑胺、氟康唑等抗感染治疗，留置鼻胃管、导尿管，后行气管切开等，并进行心电监测、指脉氧监测、血糖监测、动态血压监测、吸痰、气管切开等护理。病情相对平稳后，3月29日转入神经外科治疗，继续予依达拉奉清除自由基，降颅压，降血压、血糖，治疗下呼吸道感染、消化道感染，化痰，营养支持，保肝等治疗，病情稳定，意识逐渐恢复。

1.2 临床药师参与治疗方案制订、调整及开展药学监护情况

1.2.1 降压药的调整。3月25日、26日该患者连续2天早上出现血压下降，26日降至90/60 mmHg，当时即予多巴胺180 mg静脉泵入升压治疗，之后血压基本维持在120/80 mmHg左右。查看医嘱降压药为硝苯地平控释片45 mg，qd，胃管注入；厄贝沙坦100 mg，qd，胃管注入。询问ICU护士血压下降与服药时间的关系：服药时间早上7∶00，出现血压下降的时间早上8∶00。考虑血压下降与硝苯地平控释片的服用方法不当（研碎后胃管注入）有关，建议医师改为氨氯地平片或硝苯地平片，医师即时采纳，改为硝苯地平片10 mg，tid，胃管注入，之后血压一直平稳，未再出现剧烈下降的情况。

1.2.2 腹泻及消化道出血的治疗。4月2日该患者出现腹泻，颜色发黑，每日达3～5次，医师给予蒙脱石散和盐酸小檗碱片治疗腹泻，同时予泮托拉唑40 mg，bid。4月6日黑色水样便，次数达7～8次/d，粪便常规：潜血阳性+++。临床药师考虑腹泻及黑便可能与长时间使用广谱抗菌药物头孢哌酮钠/舒巴坦钠有关，建议作粪便常规分析、便涂片检查、菌群分析，并加用甲硝唑片0.4 g，tid；复合乳酸菌胶囊0.33 g，tid；维生素K1注射液10 mg，qd，im。以上建议医师当即采纳。4月8日粪便常规：黄色软便，潜血弱阳性，回报菌群分析结果（4月6日样本）球杆菌比为16∶1。继续上述治疗，腹泻逐渐好转，4月11日大便颜色正常，停用维生素K1注射液，大便频次逐渐趋于1～2次/d。4月16日停用甲硝唑片、蒙脱石散和盐酸小檗碱片。

1.2.3 蒙脱石散、微生态制剂与盐酸小檗碱片的服用间隔时间。临床药师建议蒙脱石散与其他药物的服用时间间隔2 h，微生态制剂复合乳酸菌与盐酸小檗碱片也不要同时服用，最好间隔1 h，医师均予以采纳。

1.2.4 肠内营养。4月9日该患者意识状态为浅昏迷，鼻饲饮食，营养支持主要以TPN为主，腹泻好转。建议医师过渡为肠内营养，予以肠内营养乳剂（TP）500 mL·d－1，温热后慢速鼻胃管滴入。观察患者耐受情况，连续2天耐受良好，后加量至1 000 mL·d－1进行肠内营养支持、并辅以米汤适量，基本满足卧床患者的热量需求，停止静脉营养。患者病情平稳，意识逐渐好转。

1.2.5 监测肝肾功能。该患者应用多种药物治疗，应及时评估肝肾功能。3月31日监测肝功能丙氨酸氨基转移酶（ALT）112 U·L－1、天门冬酸氨基转移酶（AST）73 U·L－1，高于正常参考值。建议医师进行保肝治疗，予以葡醛内酯片0.1 g，tid，胃管注入。3周后复查肝功能正常。

2 分析与讨论

2.1 关注药物的特殊剂型和作用特点

本病例中使用的硝苯地平控释片，必须整片吞服，不能咬、嚼、掰断药片。由于其为控释制剂，通过膜调控的推拉渗透泵原理，在24 h内近似恒速释放药物，以达到长效、平稳降压的目的。本例患者研碎后胃管注入的给药方法，破坏了控释制剂的结构，使药物快速全部释放，吸收后造成血药浓度过高，使血压突然下降，以致出现低血压。临床医师应注意对意识障碍、不能进食、吞咽困难等患者不能选择此剂型，应选择半衰期长的钙离子拮抗药（如氨氯地平）等。

2.2 关注患者症状和药物不良反应的相关性

药物不良反应监测是临床药师为临床提供药学服务的重要工作内容之一[1]。此患者出现腹泻，首先应考虑是否与使用药物引起的不良反应有关。纵观患者的治疗过程，抗菌药物的使用有阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢哌酮钠/舒巴坦钠，均为广谱抗菌药，且使用时间较长，粪便球杆菌比16∶1（成人球杆菌比例大于1∶3为肠道菌群失调），考虑此为抗生素相关性腹泻[2]。腹泻黑便为胃肠道出血，不考虑应激性溃疡所致，因其脑部情况稳定。考虑也许与使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠引起维生素K缺乏有关，其发生机制可能与头孢哌酮分子中含有N-甲基硫四氮唑侧链有关，该结构影响机体对维生素K的合成，引起机体内维生素K水平降低而导致凝血功能障碍[3]。基于以上分析，首先应停用抗菌药物，但4月4日痰培养结果回报：鲍曼不动杆菌。药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌只对头孢哌酮钠/舒巴坦钠和多粘菌素B敏感，余全耐药。因此不能停抗菌药物，只能对症治疗。抗生素相关性腹泻大多由难辨梭状芽孢杆菌引起，治疗多选用甲硝唑口服或静脉滴注，或万古霉素口服，疗程一般在10 d左右[2]。胃肠道出血采用补充维生素K治疗。

2.3 关注药物的相互作用

临床上，患者的药物治疗通常是联合用药。临床药师必须关注药物与药物、食物间的相互作用，从吸收、分布、代谢、排泄等药动学环节和作用靶点、作用机制等药效学环节分析。如蒙脱石散可吸附多种病原体，同时可能影响其他药物的吸收，所以服用时必须与其他药物间隔1～2 h。微生态制剂是根据微生态学原理，利用对宿主有益的正常菌群或促进物质制成的生物制品，维持和调整微生态平衡。复合乳酸菌胶囊是含有乳酸杆菌、嗜乳酸杆菌和乳酸链球菌3种菌种的新型微生态制剂，而盐酸小檗碱片对细菌有抑制作用，未有资料表明盐酸小檗碱片与复合乳酸菌没有相互作用，故最好选择分开服用。

2.4 营养支持

依据《危重患者营养支持指导意见（草案）》[4]和《中国卒中患者营养管理专家共识》[5]，数十年来大量强有力的证据表明，住院患者中存在普遍的营养不良，而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了平均住院时间和医疗费用的支出，而且显著增加了住院患者的病死率，而早期适当的营养支持治疗，则可显著降低平均住院时间与费用。在临床上，TPN和部分肠外营养（PPN）是积极给予的，而序贯营养支持过渡为肠内营养（EN）有待加强。系统评价EN和肠外营养（PN）的结果显示：当患者胃肠功能可以耐受时，应首选EN，因其可获得与PN相同的效果，且能减少感染等并发症，在医疗费用方面也优于PN[6]。本病例中使用TP可能会出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应，临床药师指导患者少量多次、温热后给予，增加了患者的耐受性和依从性。

2.5 监测肝肾功能、血常规、电解质

重症患者治疗时大多数应用多种药物，而药物大多是通过肝脏代谢、肾脏排泄，或以原型从肾脏排泄或肝肾双通道排泄，会影响肝肾功能，并且有血液系统和电解质紊乱的不良反应等。运用临床药师的药学思维方式[7]，必须做好药学监护，密切监测生化指标（肝肾功能、血常规、电解质），分析其与药物不良反应的相关性，以便及时调整治疗方案或对症处理（如保肝治疗等），在保证药物治疗有效性的同时，提高其安全性。

3 结语

本病例的治疗过程中，临床药师和医师、护士进行了良好沟通并获得了医护人员的密切配合，同时也对患者进行密切的观察，与患者家属进行良好的沟通，使患者及家属积极配合治疗。因此，临床药师只有真正深入临床，才能真正了解病情、观察用药效果和不良反应的情况，从而发挥专业特长，解决药物治疗中出现的问题。在此过程中，让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中的作用，为临床药学工作顺利开展奠定了基础。

[1] 赵 语，聂 绩.临床药师为临床提供药学服务的途径和方法[J].中国药房，2009，20（19）：1 519.

[2] 王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京：人民卫生出版社，2008：194-195.

[3] 谭清武，李庆华.头孢哌酮钠/舒巴坦钠致严重凝血功能障碍[J].药物不良反应杂志，2005，7（3）：210.

[4] 中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：582.

[5] 中国卒中患者营养管理专家共识组.中国卒中患者营养管理专家共识[J].中华内科杂志，2007，46（5）：428.

[6] Gramlich L，Kichian K，Pinila J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature[J].Nutrition，2004，20（10）：843.

[7] 王 玲，姚远兵，刘 颖，等.结合用药分析探讨临床药师的药学思维[J].中国药房，2010，21（10）：958.