临床药师参与1例十二指肠球部穿孔修补术后合并感染的治疗实践Δ

赖莎，杨帆，杨泽民，潘育方，吴红卫#（.广东药学院附属第一医院药学部，广州市50080；.广东药学院，广州市 50006）

在我国，临床药学已经发展了30多年，随着“以病人为中心”的治疗模式的建立，我国医院药学开始进入以合理用药为核心的临床药学服务阶段[1]，临床药师逐步进入临床，参与患者整个治疗过程，为临床医师和患者提供相关药学服务。面对实际情况，临床药师如何服务于患者、医师和护士，在治疗过程中能起到何种作用，是各界人士所关注的。本文介绍1例行“十二指肠球部穿孔修补术+胆囊切除+胆总管下段切开取石+T管引流术”后并发肺部感染、穿孔处渗漏、腹腔感染患者的用药分析和药学监护过程，以阐明临床药师在药物治疗过程中的作用。

1 病例摘要

患者，男，48岁，因“上腹部疼痛10余天，加重12 h”于2009年5月31日入院。入院查体：中上腹及右上腹压痛，Murphy’s征（+）。血常规：白细胞（WBC）16.1×109·L－1，中性粒细胞百分率（N）94.7%，血红蛋白81 g·L－1；B超：胆囊增大，胆囊结石；CT：急性胆囊炎并胆囊结石，胆管下段结石，肝内胆管扩张。入院诊断：（1）急性胆囊炎伴胆囊结石；（2）胆总管下段结石并胆管炎。于2009年6月1日急诊行“十二指肠球部溃疡穿孔修补术+胆囊切除+胆总管下段切开取石+T管引流术”，术后诊断：（1）十二指肠球部溃疡并穿孔、并弥散性腹膜炎；（2）重症急性胆管炎；（3）急性胆囊炎、胆囊结石。手术过程顺利，但术后患者穿孔处渗漏并发腹腔感染、切口感染、感染性休克、肺部感染等，同时治疗过程中发现患者体内有肝吸虫，并且反复多次出现痛风发作。

2 术后主要药物治疗及其分析与讨论

（1）术后第1天（6月1日），患者体温（T）39.5℃，WBC 16.6×109·L－1，N 95.0%，感染指征明显，予注射用头孢替安2.0 g，静脉滴注，q8h；注射用奥硝唑0.5 g，静脉滴注，bid；左氧氟沙星注射液0.4 g，静脉滴注，qd，抗感染。予注射用泮托拉唑钠40 mg，静脉推注，bid，抑制胃酸分泌。

分析与讨论：①术前的腹腔感染是以肠道杆菌科细菌感染为主，革兰阳性球菌以及厌氧菌参与混合感染的机会也很大，故术后抗菌药物必须同时覆盖需氧菌和厌氧菌[2，3]。头孢替安、奥硝唑、左氧氟沙星联合虽然基本覆盖了上述病原菌，但抗革兰阴性菌作用不够强，而且左氧氟沙星在腹腔的分布浓度不高。患者术后机体免疫力低下，可能存在脓毒血症，因此临床药师建议医师选用抗菌活性强、抗菌谱广的抗菌药物（如碳青霉烯类）抗感染，医师暂未采纳。②注射用泮托拉唑钠为质子泵抑制剂（PPIs），可浓集于壁细胞分泌小管周围，不可逆地抑制H+泵功能，抑制各种因素引起的胃酸分泌，而且能增加应激状态下胃黏膜血流和黏膜pH值，改变黏膜电位，可有效地预防在应激状态下胃黏膜病变的发生[4，5]，临床药师和医师都认为需要应用。

（2）6月2日，患者心率较快，113次/min，临时予白蛋白10.0 g，静滴，以扩充血容量、纠正低蛋白血症、减慢心率。

分析与讨论：术后患者心率较快与术后大量的体液（特别是白蛋白）被引流出体外有关，血容量大幅降低，有效循环血量减少，心率就加快。因此，足够的血容量是保证各重要脏器正常供血的前提条件，如果患者血容量进一步减少，将出现休克症状，故术后根据需要给予了患者白蛋白等补充血容量，可避免休克的出现。但补充血容量相当于一个再灌注的过程，易导致急性肺损伤、心力衰竭等。临床药师和医师讨论认为，在患者手术后生命体征尚不稳定、仍在大量引流的阶段，出现心率较快（110次/min以上）时，补充血容量利大于弊，但应用时需对患者肺部情况进行监护，并做好保护肺部免受损伤或减小急性肺损伤的措施。

（3）6月3日，T管引流袋中引流出数条寄生虫，后经检验为肝吸虫。患者禁食，故用全胃肠道外营养液（TPN）补充人体生理必需的营养物质；地塞米松磷酸钠注射液10 mg，静推，qd，抗炎、抗毒素。

分析与讨论：①营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素，对存在营养不良风险病人进行围手术期营养支持是有必要的[6]。患者手术创伤大，体液流失较多，为保证穿孔修补处的正常愈合，在不能经口进食的情况下选用肠外营养能较快纠正患者的负氮平衡，补充必要的营养物质，维护器官、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复。但长期肠外营养不仅会出现感染并发症和代谢并发症等，肠道长期缺乏蠕动，也会导致肠黏膜萎缩，肠道功能衰竭[7，8]。另外，TPN中含大量高渗的葡萄糖，容易导致高血糖，故需加入胰岛素控制血糖，但其量也不能过多，以免引起低血糖。因此，临床药师和医师除一起严密监测肠外营养液的组成是否适合患者外，还每天观察患者的血糖值并及时调整胰岛素的用量。临床药师还提出缩短患者的TPN时间，病情稳定后应通过鼻肠管给予肠内营养支持，减少肠外营养并发症的同时，维持肠道功能的正常，医师认同并采纳。②适量应用糖皮质激素，可减轻脓毒血症毒性反应并降低体温，但长期大剂量应用会加重溃疡或延缓穿孔处的愈合[4，9]。该患者为十二指肠球部溃疡并穿孔，本不应该使用激素，但由于脓毒血症的毒性反应可对患者的生命造成威胁，此时使用激素对患者来说利大于弊，临床药师在治疗过程中监测激素的用量、效果和用药时间，医师将激素用量逐渐从10 mg减少到5、3、2、1 mg。

（4）6月6日，十二指肠穿孔修补处水肿消退后有渗漏，胸片提示有肺炎，出现痛风发作（暂不处理）。改用亚胺培南/西司他丁钠1.0 g，静滴，q8h抗感染。

分析与讨论：患者出现医院获得性肺炎（HAP）、肠漏，抗感染治疗还应兼顾肠杆菌科细菌、金黄色葡葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等HAP的常见病原菌。另外，患者频繁应用激素抗炎，其病原菌还可能为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）等[3]。医师采纳意见，应用了对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌（MRS除外）以及厌氧菌都有强大抗菌活性的亚胺培南/西司他丁钠。但为了加强抗肺部感染作用，医师还坚持联用了左氧氟沙星。

（5）6月8日，心率仍较快，约140～150次/min，T 最高39.8 ℃，WBC 17.4×109·L－1，N 85.3%，伤口分泌物涂片培养结果示有真菌（白色念珠菌）生长，予氟康唑注射液0.2 g，静滴，qd（首剂加倍）抗真菌。临时静推地塞米松注射液5 mg，抗炎降体温，并继续补充血容量，减慢心率。6月12日，患者体温仍偏高（38.7℃），右肺可闻及少许湿音；腹腔引流液涂片显示有真菌大孢子（++）、菌丝（+），有少许革兰阳性球菌；WBC 11×109·L－1，N 82.0%，中毒颗粒多见。抗感染方案改为：注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠1.5 g，静滴，q8h；伏立康唑注射液0.2 g，静滴，q12h；注射用萘夫西林2.0 g，静滴，q8h。

分析与讨论：氟康唑除了可能出现胃肠道反应和过敏反应等不良反应外，与茶碱合用时，可使茶碱血药浓度约升高13%，可导致毒性反应。患者因有喘息和咳嗽，静滴了氨茶碱注射液，因此在应用氟康唑过程中临床药师监测患者是否出现中枢兴奋、心脏毒性（心动过速）等茶碱中毒症状。氟康唑应用4 d后，患者的真菌感染症状仍未见改善，临床药师和医师考虑氟康唑对患者感染的真菌不敏感，故改为抗真菌活性更强的伏立康唑。

（6）6月15日，T 37.4 ℃；WBC 10.8×109·L－1，N 87.1%，中毒颗粒偶见；腹腔引流液细菌培养为耐甲氧西林的表皮葡萄球菌；6月21日，T 38 ℃；WBC 17.8×109·L－1，N 86.7%；伤口分泌物涂片：革兰阳性球菌（++）和杆菌（++）。6月27日，患者体温恢复正常，但WBC、N仍偏高，分别为21.80×109·L－1和83.0%；血清细菌培养为溶血葡萄球菌、产β-内酰胺酶（+），MRS（+）。先后应用了对这些细菌敏感的替考拉宁（0.2 g，静滴，q12h）、利奈唑胺注射液（0.6 g，静滴，q12h）、阿米卡星注射液（0.35 g，肌注，q12h）等联合哌拉西林/舒巴坦钠抗感染。

分析与讨论：患者穿孔处渗漏后，出现腹腔感染，伤口分泌物和腹腔引流液的细菌培养报告反复出现MRS（+）。虽然细菌培养结果中没有革兰阴性菌，但穿孔处渗漏有可能导致菌群移位而存在革兰阴性菌致病的可能。故选用了哌拉西林/舒巴坦钠或头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗腹腔感染，不仅对革兰阴性菌有较强抗菌作用，对革兰阳性菌和厌氧菌也有较好的抗菌活性。另外，根据药敏试验结果先后选用了对MRS敏感的替考拉宁、利奈唑胺、阿米卡星等，取得了较好的抗菌效果。但这些抗菌药物大多经肾排泄，对患者的肾功能有一定损害，特别是阿米卡星。临床药师在这个过程中，和医师一起对患者的肝肾功能进行监测，发现未出现肝功能损害，肾功能开始时出现了中重度损害（肌酐清除率约23.72 mL·min－1），但损伤程度并没有加重，而是逐渐改善。应用阿米卡星等肾毒性较大的药物时，患者的肾功能已基本恢复正常，在严密监测的情况下用药，对该患者的感染症状还是利大于弊的。

（7）6月30日，患者体温正常，生命体征平稳，感染症状得到控制。

3 总结

患者病情较复杂，急性胆囊炎并十二指肠球部溃疡穿孔30 h，并引起了严重感染，术后还相继出现了心肺功能损害、肝吸虫、肺炎、痛风、穿孔处渗漏并腹腔感染等，这给手术后的药物治疗带来了非常大的困难。在患者的整个治疗过程中，临床药师参与到医师、护士的救治队伍中，和医师一起衡量利弊，为患者选择合适的治疗方案，同时监测患者的病情变化、生命指标以及治疗过程中是否出现不良反应等，对患者的康复起到了良好的促进作用。由此病例的分析与讨论也表明，临床药师在药物治疗过程中，有能力应用所掌握的知识参与医师日常查房，开展药学监护活动，为患者、医师提供合理用药信息咨询，协助医师制订给药方案，参与营养支持合理应用等工作，为患者的早日康复贡献出自己的力量，并在临床药学实践中得到能力的证实和提高。

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