老年慢性充血性心力衰竭并发多脏器衰竭 86例

张岁龙 叶 莎 (西安交通大学医学院第二附属医院老年病科,陕西 西安 710004)

老年多脏器功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)病情凶险,进展迅速,治疗效果差,病死率高。老年慢性充血性心力衰竭常是启动因素之一。现对我院 2000年 1月至2010年 1月 86例老年慢性充血性心力衰竭并发多脏器功能衰竭(MOF)患者进行回顾性分析,观察老年慢性充血性心力衰竭并发 MOFE的临床特点及治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 86例老年慢性充血性心力衰竭并发MOFE患者,男 53例,女 33例,年龄 60～ 70岁 34例,71～80岁41例,81～90岁 11例,平均年龄 76.3岁。

1.2 主要基础疾病 冠心病 77例,高血压 53例,肺心病 17例,瓣膜性心脏病 8例,心肌病 2例,糖尿病 20例,脑血管病29例。同时存在上述 2种或 2种以上疾病者 68例。最多的同时存在上述 4种疾病。肿瘤晚期及肿瘤多器官转移者未计在内,基础疾病统计指 MOFE患者的主要脏器疾病,本组病例统计以心、肺、脑、肾、肝五大脏器为主要观察指标。

1.3 心力衰竭的诱因 诱因统计指本次发生心力衰竭的最主要的一个诱因。感染 53例(62%),劳累或情绪变化 15例(17%),药物使用及治疗不当 11例(13%),严重心律失常 7例(8%)。

1.4 诊断标准 老年人(年龄≥60岁)在原有疾病的基础上,短时间内(10～30d)出现 2个或 2个以上器官序贯或同时发生衰竭者即诊断为 MOFE。各器官衰竭的诊断标准参照王士雯等提出的老年多器官功能不全综合征诊断标准〔1〕,慢性充血性心力衰竭按照美国纽约心脏病协会分级标准心功能均为Ⅳ级;呼吸功能衰竭以血氧分压(PO2)≤60 mmHg或/和血二氧化碳分压(PCO2)≥50 mmHg为标准;肾衰竭标准:无论尿量多少,血清尿素氮(BUN)＞11 mmol/L、肌酐 177μmol/L;肝脏功能衰竭标准,总胆红素≥34μmol/L或谷丙氨酸转氨酶升高超出正常值 2倍以上或出现肝性脑病;神经系统功能障碍表现为精神异常、意识障碍或昏迷、眼底视乳头水肿。

2 结 果

(1)86例老年慢性心力衰竭中并发呼吸衰竭 68例,其中Ⅰ型 44例,Ⅱ型 24例;肾衰竭 46例;神经系统功能障碍 20例;肝脏功能衰竭 15例。(2)86例中并发 2个脏器功能衰竭 29例,并发 3个脏器功能衰竭 51例,并发 4个脏器功能衰竭 10例,并发 5个脏器功能衰竭 1例。(3)86例中死亡 49例,病死率 57%;其中发生 2个脏器功能衰竭的 29例患者中,死亡 8例,病死率 27.6%;发生 3个脏器功能衰竭的患者病死率62.5%;发生 4个脏器功能衰竭的 10例患者中,死亡 9例,病死率 90.0%。发生 5个脏器功能衰竭的 1例患者死亡。(4)年龄与预后的关系:本组 86例中,60～70岁者死亡 12例,病死率33%;71～80岁者死亡 28例,死亡率 68%;81～90岁者死亡 9例,死病率 82%。(5)治疗特点:治疗复杂,方法多,使用药物品种多,治疗相互矛盾多,最终结果死亡率高。

3 讨 论

老年人诸器官功能随着年龄的增长而衰退,其功能平均下降 1/3～1/2,一般均患有多种慢性病,有的多达 9种以上〔1〕。显示出老年人“一人多病”的特点,与本组报道结果一致。而部分器官罹患慢性疾患,使得器官功能进一步减退,器官的储备功能和代偿能力均明显减低,有时个别器官甚至处于功能不全的临界状态或已处于失代偿状态。在此情况下,一些并不严重的致病因素即可引起个别器官功能不全,并以此为动因导致连锁反应,引起功能上密切相关的其他器官相继或序贯出现功能不全,发生MOF。本组以慢性充血性心力衰竭为最初启动原因,诱发了一个或多个脏器功能衰竭。

国内 9城市老年人患病率调查显示〔2〕,列在前 4位的疾病依次为高血压(42.2%)、冠心病(33.8%)、慢性支气管炎(30.4%)和糖尿病(12.9%)。本组资料的基础疾病中,以冠心病和高血压最多,其他依次为脑血管疾病、糖尿病和肺心病,这种疾病构成比在 MOFE中的改变,说明心脏疾病是老年人发生MOFE的重要病理基础。国外的资料也表明,老年人器官衰竭以心力衰竭和呼吸衰竭最为常见〔3〕。国内报道肺心病合并MOFE较多。

MOFE发生的一个重要特征是相关器官序贯发生功能不全。因此,对可能发生衰竭的首发衰竭器官的确认和对导致其心力衰竭诱因的预防,是MOFE防治的关键。本组资料表明,在基础疾病中冠心病和高血压最多见,心力衰竭的诱发因素中感染最多占 62%,特别是呼吸道感染、感染内毒素及炎症介质既加重呼吸衰竭,又启动其他功能衰竭。

老年慢性心力衰竭中并发呼吸衰竭是最常见的MOFE的表现形式,慢性心力衰竭引起肺淤血,导致低氧血症或/和高碳酸血症,并发Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。本组并发呼吸衰竭 68例(79%),呼吸衰竭将进一步启动或加重其他器官的功能衰竭,细胞内缺氧是形成多器官功能不全的最终途径〔3〕,致呼吸功能衰竭往往可造成各组织细胞缺氧,细胞代谢功能障碍,又成为其他器官序贯衰竭的基础。

在合并衰竭器官的类型中肾衰竭是仅次于肺脏器官之一,也是MOFE死亡的重要影响因素。这可能与肾脏在维持机体内环境稳定和保障各器官功能正常运行中所发挥的重要作用有关,预防肾衰的发生和积极治疗肾衰显得尤为重要。正常衰老过程中肾脏结构和功能均发生进行性退化,随年龄的增高肾小球硬化率通常可达 10%～30%。健康的 80岁老人的肾小球滤过率仅为青年人的 1/2～2/3,正常情况下,这尚不影响肾功能的维持和机体内环境稳定。但若罹患肾脏疾病,或发生感染、缺血、中毒和 MOFE,则会使肾功能急剧恶化,发展为肾衰竭。积极治疗心力衰竭,尽量慎用或不用肾毒性药物,及时控制感染,维持水和电解质平衡,对于已经发生肾衰竭者,应积极采取肾脏替代治疗,以降低MOFE的死亡率。在死亡成因中显示 MOFE病死率高于其他年龄组 MOF〔4,5〕。衰竭脏器数目越多,死亡率越高,随着年龄的增加死亡率也逐渐增加。

老年慢性充血性心力衰竭合并 MOFE,治疗效果差,病死率高,因此预防尤为重要。在积极治疗心力衰竭的同时,对各个脏器应有不同的对策,早发现、早预防、早治疗,以防止慢性疾病发展为单一脏器衰竭并向MOFE转化。

1 王士雯,王今达,陈可冀,等.老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003)〔J〕.中国危重病急救医学,2004;16(1):1.

2 陶国枢 .现代老年医学进展〔M〕.北京:中国科学技术出版社,1997:16-24.

3 Nierman DM,Schechter CB,Cannon LM,et al.Outcomeprediction model for very elderly critically ill patients〔J〕.Crit Care Med,2001;29(10):1853-9.

4 张全峰 肺心病并多器官功能衰竭 80例临床分析〔J〕.海南医学,2006;17(1):51-2.

5 焦学兰,张 玲,袁奉金 .肺心病合并 MOF58例报告〔J〕.山东医学,2004;44(28):73.